SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................
Alamat : ................................................
Tempat tanggal lahir : ................................................
Jenis kelamin : ................................................
Kompetensi : ................................................
Nomor STR : ................................................
Nomor HP : ................................................
Anggota Organisasi Profesi : ................................................

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktek pada sarana :

Nama sarana : .................................................
Alamat : ................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Yang membuat pernyataan

(................................................)