Kepada :

Perihal : Permohonan Surat Ijin Yth : KEPALA DINAS KESEHATAN

Kerja Perawat (SIKP) KABUPATEN
Di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : .................................................
Tempat/Tanggal lahir : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Lulusan : ................................................
Tahun Lulusan : ................................................
STR nomor : ................................................
Dikeluarkan oleh : ................................................
Tempat bekerja : ................................................
Alamat tempat bekerja : ................................................
Alamat rumah : ................................................
Anggota organisasi Profesi (NIRA) : ................................................
No HP : ................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja perawat (SIKP) pada
Nama Sarana : ................................................
Alamat sarana : ................................................

Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 8 Tahun 2013 tanggal 28 Juni 2013
Tentang Pendaftaran dan Perizinan di Bidang Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk.
b. Fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR) Terlegalisir yang masih berlaku
c. Fotocopi Ijazah Ahli Madya Perawat atau Ijazah atau Ijazah Pendidikan dengan
Kompetensi lebih tinggi yang di akui Pemerintah.
d. Fotocopi SIKP yang lama
e. Keterangan dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang Mempunyai Surat Ijin Praktek.
g. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
h. Pas foto berwarna terbaru : 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian dan terima kasih atas perhatian yang di berikan.

, 30 Januari 2017
Pemohon

(.......................................)