Kepada :

Perihal : Permohonan Surat Ijin Yth : KEPALA DINAS KESEHATAN

Praktik Perawat (SIPP) KABUPATEN
Di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap ; ................................................
Tempat/Tanggal lahir : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Lulusan : ................................................
Tahun Lulusan : ................................................
STR nomor : ................................................
Dikeluarkan oleh : ................................................
Tempat bekerja : ................................................
Alamat tempat bekerja : ................................................
Alamat rumah : ................................................
Anggota organisasi Profesi (NIRA) : ................................................
No HP : ................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek perawat (SIPP) pada
Alamat : ................................................

Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 8 Tahun 2013 tanggal 28 Juni 2013
Tentang Pendaftaran dan Perizinzn di Bidang Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk.
b. Fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR) Terlegalisir yang masih berlaku
c. Fotocopi Ijazah Ahli Madya Perawat atau Ijazah atau Ijazah Pendidikan dengan
Kompetensi lebih tinggi yang di akui Pemerintah.
d. Untuk perpanjangan melampirkan fotocopi SIPP yang lama
e. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek bermetrai Rp 6000,- (dengan melampirkan
denah lokasi dan denah ruangan)
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang Mempunyai Surat Ijin Praktek.
g. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
h. Pas foto berwarna terbaru : 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
i. Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas Wilayah tempat dilakukan Praktik Asuhan
Keperawatan.
Demikian dan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

, 20
Pemohon

(.......................................)