FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada yth :

Sejawat Ketua IDI Cabang

SRAGEN

Dengan ini, saya :

Nama : ...............................................................................................................

Tempat & tanggal lahir : ...............................................................................................................

Lulusan FK : Dokter ; FK...........................,Thn.............Spesialis ;FK...........Thn.........

Jenis Praktik : Dr. Umum/Dr.Spesialis.......................................................................*)

Anggota IDI Cabang : ...............................................................................................................

NPA IDI ( bagi anggota IDI ) : ...............................................................................................................

Alamat rumah : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

No. HP : ...............................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya bermaksud memohon
Surat Izin Praktik baru/memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

2. Nama sarana kesehatan : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

3. Nama sarana kesehatan : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan
atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 ( dua ) orang Dokter/Sejawat sebagai saksi.

Bersama ini say lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan
terima kasih.

...........................,...........................................................

Sanksi pertama : Permohonan,

Nama : .....................................................

NPA IDI : .....................................................

Alamat : .....................................................

: ...................................................... (.......................................................)

Tanda tangan : .......................................................

Saksi kedua :

Nama : .......................................................

NPA IDI : .....................................................

Alamat : .....................................................

: ......................................................

Tanda tangan : ......................................................