Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Tabanan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap (termasuk gelar)

: .............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
.
Tempat, Tanggal Lahir
: .............................................................................................
Jenis Kelamin
: .............................................................................................
Lulus Pendidikan Perawat tahun
: .............................................................................................
Nama Perguruan Tinggi
: .............................................................................................
NIRA PPNI
: .............................................................................................
No. STR
: .............................................................................................
Tanggal Kadaluarsa STR
: .............................................................................................
Telp/Hp.
: .............................................................................................
Email : ............................................................................................
.
Telp. Tempat Praktik : (0361) 810555
Email Tempat Praktik : www.rswismaprashanti.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan RSU Wisma Prashanti Tabanan.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Perawat
4. Foto copy Sertifikat Kompetensi/Profesi (bagi lulusan setelah 1 Agustus 2013)
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak dua lembar
6. Foto copy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan
terimakasih.

..................., .....................
Pemohon

..........................................

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Perijinan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Tabanan
di
Tabanan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Lulusan : ......................................................................
Tahun Lulus : ......................................................................
Nomor STR : ......................................................................
Tempat Bekerja : ......................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................
: ......................................................................
No. Telepon : ......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Bidan (SIPB) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan RS Wisma Prashanti.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1) Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

2) Surat Keterangan Sehat dari dokter
3) Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
4) Surat Keterangan dari Pimpinan Pelayanan Kesehatan
5) Rekomendasi dari organisasi profesi Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan
terimakasih.

Tabanan, ...................................
Pemohon,

(.................................................)