Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Bupati Kab. Tegal
Cq. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Siti Yuni Astuti
Alamat : Jatibogor Rt 04 Rw 14 Jatibogor Suradadi Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 24-04-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 31 Juli 2010

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) dengan alamat :
Klinik Nayaka Husada 06 Balamoa Jl. raya Balamoa Kec. Pangkah Kab. Tegal

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Surat Permohonan
b. Foto KTP & NPWP 1 lembar
c. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 lembar
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter terbaru yang memiliki Surat Izin Praktik 1 lembar
e. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan terbaru sebagai tempat kerjanya 1 lembar
f. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (Satu) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
h. Kartu BPJS/Askes/KIS
i. Sertifikat Vaksin dosis 1/2/3
j. Ijazah terakhir.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pangkah, 14 September 2022

Pemohon,

Siti Yuni Astuti

Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Perawat II (SIPP 2)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat II
(SIPP 2 ) dengan alamat :
.......................................................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotokopi KTP dan NPWP 1 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar
h. Fotokopi IMB 1 Lembar
i. Daftar dan Pemilihan Jenis Izin melalui https://sicantikui.layanan.go.id/
j. Masing-masing berkas discan PDF ukuran maks. 200 kb, untuk foto JPEG

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................, ............................................
Pemohon,

Materai 6000

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Permenkes No :

HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, saya telah memiliki
tempat praktik dengan alamat yaitu :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

..................., .....................................
Hormat Saya

Materai 6000

..........................................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Kerja Perawat Gigi
(SIKPG) pada : .............................................................................................................................................
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi ijazah Perawat Gigi 2 Lembar
c. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi 2 Lembar
d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi (STRPG) 2 Lembar
e. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 2 Lembar
f. Surat keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat bekerja 2 Lembar
g. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
h. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI) 2 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................, ............................................
Pemohon,

Materai 6000

..............................................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Perawat Gigi (SIPPG)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat Gigi
(SIPPG) dengan alamat :
......................................................................................................................................................................
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi ijazah Perawat Gigi 2 Lembar
c. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi 2 Lembar
d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi (STRPG) 2 Lembar
e. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 2 Lembar
f. Surat pernyataan memiliki tempat praktik 2 Lembar
g. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
h. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI) 2 Lembar
i. Fotokopi Sertifikat Laik Sehat 2 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................, ............................................
Pemohon,

Materai 6000

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 58 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi, saya telah memiliki
tempat praktik dengan alamat yaitu :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

..................., .....................................
Hormat Saya

Materai 6000

..........................................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA)

Kepada
Yth. Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Kerja Perawat
Anestesi (SIKPA) dengan alamat fasilitas pelayanan kesehatan :
......................................................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir (sesuai Permenkes No. 31 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perawat Anestesi) :
a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi ijazah yang dilegalisir 2 Lembar
c. Fotokopi STRPA 2 Lembar
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 2 Lembar
e. Surat keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat kerjanya 2 Lembar
f. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi 2 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................, ............................................
Pemohon,

Materai 6000

..............................................................