IZIN PRAKTIK BIDAN

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktik Bidan (SIPB) Kepala DPMPTSP Kabupaten
Kutai Kartanegara.
Di-
TENGGARONG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Tahun Lulusan : ............................................................................
Nomor STRB : ............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat

Izin Praktik Bidan (SIPB) pada ................. (sebut nama fasilitas
pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Surat Permohonan ( Tidak menggunakan huruf kapital) yang sudah
ditanda tangani bermaterai Rp.10.000
2. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir basah/Kode
3. Foto copy ijazah terakhir dilegalisir basah
4. Surat rekomendasi organisasi profesi sesuai tempat praktik
5. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas/RS/Fasilitas Kesehatan
6. Surat keterangan kesehatan fisik dari dokter yang memiliki SIP dari
Puskesmas/RS Kab.Kukar
7. surat pernyataan memiliki tempat praktik
8. Foto copy surat izin operasional fasilitas kesehatan (diluar fasilitas
kesehatan pemerintah
9. Foto copy surat izin praktik I untuk kepengurusan praktik
selanjutnya
10. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah kerja untuk praktik mandiri
11. Pas foto warna terbaru latar merah 3 lembar ukuran 4x6
12. Berita acara pemeriksaan/visitasi bagi surat izin praktik mandiri /
Rekomendasi Dinkes

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................2021

Yang memohon,
Materai
Rp.
10.000

( ................................................)