Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tanjung Jabung Barat
Praktik Bidan (SIPB). di –

KUALA TUNGKAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................................

Alamat Lengkap : .................................................................................
.................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Pend. Terakhir & Tahun Lulusan : .................................................................................
Nomor STRB : .................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) yang
ke........ pada ………………………………………………………………………………………...
………………………………..(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik dan
alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisir.
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
5. Asli Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik bermaterai Rp. 6000,-
6. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik
(Kecuali untuk Praktik Mandiri).
7. Pasfoto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
8. Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IBI )
9. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
10. Bukti kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan.
11. Fotokopi NPWP.
12. Fotokopi bukti lunas PBB.
13. Map tulang snelhecter warna hijau

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

.............................., ......................

Hormat Kami,
Pemohon

....................................
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktek sebagai berikut :
Lokasi praktik :
Alamat praktik :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ..............................

Hormat saya,

Materai 6.000,-

(................................)
 SURAT PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
UNTUK PRAKTIK MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi dokter penanggung jawab yang
tersebut dibawah ini ;
Nama :
NIP :
Jabatan :

Dan menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa nama yang tertera diatas betul bekerja di wilayah
kerja puskesmas/ RSD .................................

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................................20…..
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/Direktur yang menyatakan,

(.........................................) (................................................)
Nip. Nip.