Form.

SIP Terapis Gigi dan Mulut

Nomor : KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat izin Kabupaten Majalengka
Praktik Terapis Gigi dan Di
Mulut (SIPTGM) Majalengka.
Kesatu/Kedua*)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) :
NIP/ NRPTT/No Pegawai :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Lulusan :
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor Registrasi (STR) :
Masa Berlaku STR :
Tanggal Penetapan STR :
Tempat Bekerja :
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik :
Nomor Anggota PPGI :
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat Email :
Alamat Rumah (lengkap sesuai KTP) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin praktik Terapis Gigi dan
Mulut (SIPTGM) Kesatu/Kedua*) dengan alamat tempat praktik
………………………………………………………………….............................................................
.................................................................................................................................................
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan dan Permenkes RI Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Terapis Gigi Dan Mulut.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopy ijazah pendidikan Diploma Tiga Kesehatan Gigi, Keperawatan Gigi atau
Terapis Gigi dan Mulut yang dilegalisir;;
b. Fotocopy STRTGM yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ;
d. Surat keterangan/Surat tugas dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai
tempat praktiknya atau Surat Pernyataan memiliki tempat praktik bagi Terapis Gigi dan
Mulut yang melaksanakan praktik mandiri;
e. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar ;
f. Rekomendasi dari PPGI;
g. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
h. Untuk praktik mandiri/praktik pada fasyankes lain: Surat persetujuan dari atasan
langsung bagi Terapis Gigi dan Mulut yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu;
i. Untuk Praktik mandiri: Denah lokasi dan denah ruangan tempat praktik ;
j. Surat keterangan/ rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat ;
k. Fotokopi SIPTGM Kesatu (untuk pengajuan SIPTGM Kedua);
l. Bagi pemohon SIP antar/lintas Kabupaten /Kota dilampirkan:
- Surat Keterangan Praktik dari Dinas Kesehatan Setempat;
m. Asli Surat Praktik Terapis Gigi dan Mulut bagi yang pembaharuan/ perpanjangan
SIPTGM
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Majalengka,…………………..
Yang memohon

…………………..

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Terapis Gigi dan Mulut pada:
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ...........................................................................
atau
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(………………………….…..)
Nama Lengkap
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

untuk praktik sebagai Terapis Gigi dan Mulut pada :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :..........................................................................
atau
Alamat Tempat Praktik : .............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

(………………………….…..)
Nama Lengkap