FORM.

SIP DOKTER

Nomor : KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas Kepala Dinas Penanaman
Perihal : Permohonan Surat izin Praktik Dokter Modal dan Pelayanan
umum/Gigi/Spesialis Terpadu Satu Pintu Kab.
Kesatu/Kedua/Ketiga*) Majalengka
Di -
Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) : Drg. DEWI KESUMA G.
NIP/ NRPTT/No Pegawai : Blok Senen N0. 11 Rt. 01/03 Desa Maja
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : Selatan Kec. Maja-Majalengka
Jenis Kelamin : Cimahi, 7 September 1968
Tempat Tanggal Lahir : Wanita
Pendidikan : FKG. UNPAD Tahun 1995
Lulusan : 32
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor Registrasi (STR) :
Masa Berlaku STR :
Tanggal Penetapan STR :
Tempat Bekerja : 2
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik :
Nomor Anggota IDI :
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat Email 0010601
:
Alamat Rumah (lengkap sesuai KTP) 8984
:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter yang
Kesatu/Kedua/Ketiga*) dengan alamat tempat
praktik.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Waktu Praktik : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
dan Permenkes RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopy ijazah pendidikan Dokter yang dilegalisir;
b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang
masih berlaku yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia;
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari Pimpinan sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
d. Untuk praktik mandiri/praktik pada fasyankes lain: Surat persetujuan dari atasan
langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu;
e. Surat Rekomendasi dari dari IDI/PDGI ;
f. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sPebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2
(dua) lembar;
g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP) yang masih berlaku ;
h. Untuk praktik mandiri: Denah lokasi tempat praktik dan Denah ruangan tempat praktik;
i. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan setempat ;
j. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP;dari yang memiliki S
 k. Asli Surat Izin Praktik Dokter (bagi yang pindah alamat praktik/perpanjangan);
l. Fotokopi SIP Kesatu (untuk pengajuan SIP Kedua dan Ketiga);
m. Fotokopi SIP Kedua (untuk pengajuan SIP Ketiga);
n. Bagi pemohon SIP antar/lintas Kabupaten /Kota dilampirkan:
- Rekomendasi Organisasi Profesi IDI/PDGI Cabang setempat
- Surat Keterangan Praktik dari Dinas Kesehatan Setempat
o. Map plastik Spring File 1 buah warna merah
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Majalengka, …………………..
Yang memohon

………………….

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik sebagai Dokter pada :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ...........................................................................
atau
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(………………………….…..)
Nama Lengkap
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

untuk praktik sebagai Dokter pada :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:...............................................................................
atau
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Nama Kota, tanggal bulan tahun

(………………………….…..)
Nama Lengkap