Rekomendasi Surat Keterangan 2020

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAJALENGKA
Jl. A. Kusumah No. 413 Telp. (0233)281857 Majalengka 45411
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Nomor : / / Puskesmas – Mjl
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Majalengka :
Nama Lengka : Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Majalengka
Nama Instansi /Fasilitas : UPT Puskesmas Majalengka
Alamat Instansi / Fasilitas : Jl. A. Kusumah No 413 Majalengka
Telepon : ( 0233 ) 281857
NIP : 19740311 199603 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina ,IV/a
Unit Kerja : UPT Puskesmas Majalengka
Dengan ini memberikan persetujuan kepada :
Nama Lengkap : ENDEH TRI UTAMI, S.ST

Tempat ,Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor handphone :
E-mail :
No STR : 13 02 5 2 1 15-1043256
Masa berlaku sampai :
Untuk praktik sebagai bidan pada : UPT Puskesmas Majalengka Kecamatan

Majalengka Kabupaten Majalengka
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai

kelengkapan persyaratan permohonan SIP.
Majalengka, 06 Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas Majalengka
Hj.SITI ROMLAHSETIAWANGSIH,SKM
NIP. 19740311 199603 2 003
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK
Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik sebagai Bidan pada :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ...........................................................................
atau
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.
Nama Kota, tanggal bulan tahun

Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
(………………………….…..)
Nama Lengkap
KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas Kepala Dinas Penanaman
Perihal : Permohonan Surat izin Modal dan Pelayanan Terpadu
Praktik Bidan (SIPB) Satu Pintu Kab.Majalengka
Kesatu/Kedua *) Di
Majalengka.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) :
NIP/ NRPTT/No Pegawai :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Lulusan :
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor Registrasi (STR) :
Masa Berlaku STR :
Tanggal Penetapan STR :
Tempat Bekerja :
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik :
Nomor Anggota IBI :
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat Email :
Alamat Rumah (lengkap sesuai KTP) :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kesatu/Kedua*) dengan alamat tempat praktik
…………………………………………………………………............................................................
......................................................................................................................................................
....
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopy ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir ;
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir ;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik;
e. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan kesehatan yang menyebutkan
tanggal mulai bekerja bagi bIdan yang bekerja pada instansi.
f. Pas photo berwarna 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI);
h. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
i. Untuk praktik mandiri:Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Bidan yang bekerja
pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
j. Untuk praktik mandiri: Denah lokasi tempat praktik dan Denah ruangan tempat praktik ;
k. Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan;
l. Bagi pemohon SIP antar/lintas Kabupaten /Kota dilampirkan:
- Surat Keterangan Praktik dari Dinas Kesehatan Setempat
m. Fotokopi SIP Kesatu (untuk pengajuan SIP Kedua);
n. Asli Surat Izin Praktik Bidan bagi yang pembaharuan/ perpanjangan SIPB;
o. Map Plastik (Spring File) Berwarna Biru1 buah.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, …………………..
Yang memohon
…………………..
*) Coret yang tidak perlu
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
MAJALENGKA
SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Majalengka :
Nama : Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

NIP : 19740311 199603 2 003
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ENDEH TRI UTAMI, S.ST

Jabatan : Bidan Magang
No STR : 13 02 5 2 1 15-1043256
Berlaku sampai dengan : 15 Oktober 2020
Alamat : UPT Puskesmas Majalengka Kecamatan Majalengka
Kabupaten Majalengka.
Untuk melaksanakan pelayanan kebidanan di UPT Puskesmas Majalengka

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
MAJALENGKA
SURAT KETERANGAN

NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : RINI NURLELA, S.ST

No STR :13 02 5 2 2 18-2343647
Berlaku sampai dengan : 28 Januari 2023


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
MAJALENGKA
SURAT KETERANGAN

NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : YANI HANDAYANI,AMd.Keb

No STR : 13 02 5 2 2 17-1345176
Berlaku sampai dengan : 21 Februari 2022


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJALENGKA
Nomor : 503/47/Puskesmas-Mjlk. Majalengka, 10 Maret 2018

Lampiran : - Kepada,
Perihal : Rekomendasi Yth. Bapak Kepala Dinas
Izin Praktek Bidan Kesehatan Kabupaten
Majalengka
di-
MAJALENGKA.
Dipermaklumkan dengan hormat, menanggapi surat permohonan Izin Praktik Bidan

Swasta Tanggal 09 Maret 2018. atas nama :
Nama : DIAN NENDHIAWATI, Am.Keb.

Tempat/Tanggal lahir : Majalengka, 23-08- 1976
Lulusan : DIII Kebidanan
Status : Bidan
No STR : 13 02 5 2 2 18-2199925
Berlaku STR s/d : 25 Agustus 2023
Alamat : Jln Gerakan Koperasi No Rt 002 Rw 014 Kelurahan
Majalengka Wetan Kec Majalengka Kab.Majalengka
Untuk melaksanakan Bidan Praktek di wilayah kerja UPTD Puskesmas Majalengka.

Demikian surat rekomendasi dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 503/48/Puskesmas-Mjlk. Majalengka, 10 Maret 2018

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Swasta Tanggal 09 Januari 2018. atas nama :
Nama : ENI NURAENI, S.Tr.Keb.

Tempat/Tanggal lahir : Majalengka, 8 Agustus 1974
Lulusan : DIV Kebidanan tahun 2016
Status : Bidan
No STR : 13.02.5.2.2.18-2200155
Alamat : Lingk Mekarjaya RT 006 RW 002 Kelurahan Tonjong Kec
Majalengka Kab.Majalengka


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 503/11/Puskesmas-Mjlk. Majalengka, 23 Januari 2018

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Nama : SINDY KARTIKA SUDRAJAT, Amd.Keb.

Tempat/Tanggal lahir : Cimahi, 25 Agustus 1985
Status : Bidan
No STR : 13.02.5.2.2.17-2164262
Alamat : Jln Olah Raga No 104 Lingk Giri Asih RT 02 RW 04
Kelurahan Majalengka Wetan Kec Majalengka
Kab.Majalengka


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 824 / /Puskesmas – Mjlk
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EEN RUHAENI,S.IP

NIP : 19650622 198603 2 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Majalengka
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : JULIANTA BR BANGUN,S.KM

NIP : 19800731 200604 2 025
Tempat,Tanggal lahir : Berastagi, 31 Juli 1980
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I ,III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : UPTD Puskesmas Majalengka
Untuk mengikuti uji kompetensi Jabatan fungsional di Dinas Kesehatan Kabupaten

Majalengka
Demikian rerkomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .
Majalengka, 26 Juni 2018

a.n.Kepala UPTD Puskesmas Majalengka
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
EEN RUHAENI,S.IP
NIP. 19650622 198603 2 008
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI SIK ( SURAT IZIN KERJA )

Nomor : 503 / / Puskesmas – Mjlk

NIP : 19740311 199603 2 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Majalengka
Dengan ini memberkan rekomendasi untuk pembuatan SIK (surat izin kerja) kepada :
Nama : LIA,AMd.Keb
NIP / NRPTT :-
No STR : 13 0252115-1042729
Alamat : UPTD Puskesmas Majalengka Kecamatan Majalengka
Untuk melaksanakan sebagai Bidan di wilayah kerja UPTD Puskesmas Majalengka.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Majalengka,14 Januari 2019


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 503/ /Puskesmas-Mjlk. Majalengka, 14 Januari 2019

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Swasta Tanggal 10 Desember 2018. atas nama :
Nama : LIA, Amd.Keb.

Tempat/Tanggal lahir : Majalengka,12 Juli 1991
Status : Bidan
No STR : 13 0252115-1042729
Berlaku STR s/d : 12 Juli 2020
Alamat : Blok Desa Kaler RT 004 Rw 001 Desa Giri Mukti Kec
Malausma Kab.Majalengka


NIP.19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : ITA KOMALASARI,AMd.Keb

NIP / NRPTT :-
No STR : 13 0252115-0867534
Majalengka,22 Oktober 2018


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : EUIS LITA BIGONIA,AMd.Keb

NIP / NRPTT :-
No STR : 13 0252117-2170028


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 503/ /Puskesmas-Mjlk. Majalengka, 22 Oktober 2018

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Nama : ITA KOMALASARI, Amd.Keb.

Tempat/Tanggal lahir : Majalengka,31 Agustus 1990
Status : Bidan
No STR : 13 0252115-0867534
Alamat : Blok Sukaraharja RT 003 Rw 001 Desa Babakan Menjeti
: Kec Sukahaji Kab.Majalengka.


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI SIP ( SURAT IZIN PRAKTEK )

Nomor : 824 / / Puskesmas – Mjl

NIP : 19740311 199603 2 003
Dengan ini memberkan rekomendasi untuk pembuatan SIP (surat izin praktek ) kepada :
Nama : dr.VIKTOR SETIAWAN

No STR : 1811100318097470
Untuk melaksanakan sebagai dokter di wilayah kerja UPTD Puskesmas Majalengka.
Majalengka, 09 Januari 2019


NIP. 19740311 199603 2 003
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek
( SIP ) dokter Umum Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
di
Dengan Hormat, Majalengka
Nama Lengkap : dr,VIKTOR SETIAWAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung
Tahun Lulus :2008
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Majalengka Kabupaten Majalengka
Status Kepegawaian : PNS
No STR : 1811100318097470
Masa Berlaku STR :sampai dengan 15-01-2024
No Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek ( SIP ) untuk
tempat Praktek yang ke 1 di lokasi UPTD puskesmas Kecamatan Majalengka Kabupaten
Majalengka.
Sebagai bahan bahan pertimbangan bersama ini kami Lampirkan :
1.Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2.Foto copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
Menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang atau SK pensiun.
3.Rekomendasi dari Organisasi Profesi di Wilayah tempat praktek
4. Foto copy Sertifikat pendidikan dan Pelatihan ( EKG ) ,Kontrasepsi,dll ) yang di
selenggarakan Oleh Institusi Pendidikan Nasional / Organisasi Prodesi terkait yang diakui
oleh
Pemerintah.
5.Surat pernyataan tempat praktik
6.Foto copy surat pernyataan Pengelolaan Lingkungan ( SPPL) / surat perjanjian Kerjasama
Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yang telah memiliki izin
Pengelolaan Limbah dan Kementrian lingkungan Hidup.
7.Surat Kerjasama dengan Puskesmas Setempat
8.Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku
9.Bagi yang praktek di fasilitas Pelayanan kesehatan
a. Foto copy izin Fasyankes yang masih berlaku
b.Surat keterangan dari PimpinanFasyankes sebagai tempat prakteknya
10. Data sarana Prasarana tempat praktek bagi yang praktik Mandiri/ Perorangan
11. Paspoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( Tiga ) Lembar
12 . Poto copy KTP pemohon
13. SIP Asli yang lama bagi yang memperpanjang
14. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen yang diberikan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan Atas perhatianya saya ucapkan terima kasih.

Yang Memohon
Dr.VIKTOR SETIAWAN
NIP 19810115 201409 1 001
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : YULLINAR SEMBIRING,SKM,S.ST

NIP / NRPTT : 19850319 2009 01 2 002
No STR : 130252217-1345193


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : Hj.WAWA SUSWATI,S.ST

NIP / NRPTT : 19660515 198703 2 006
No STR : 130252217-1345351


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : ELIS AFIANTI AMALIA ,Amd.Keb

NIP / NRPTT : 19830717201704 2 001
No STR : 130252218-2283036


NIP. 19740311 199603 2 003

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN HAMIL/ TIDAK HAMIL

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan keterangan kepada :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hasil Pemeriksaan .. ...……………………………………………………………………………..
Majalengka, 2021
Kepala UPT Puskesmas Majalengka
……………………………………………………..
NIP
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : ENI,Amd.Keb
NIP / NRPTT : 19830619 201704 2 001
No STR : 130252217-2142555


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : ELA NURLAELA,Amd.Keb

NIP / NRPTT : 19850610 201704 2 002
No STR : 13025116-1191150


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : YANI MULYANI ,AMd.keb

NIP / NRPTT : 19840517 201704 2 001
No STR : 130252217-2142537


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : Hj.IDA SISWATI,S.Tr.Keb

NIP / NRPTT : 19691005 199302 2006
No STR : 130252218-2199917


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 503/ /Puskesmas-Mjlk. Majalengka,28 Januari 2019

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Nama : Hj.WAWA SUSWATI,S.ST

Tempat/Tanggal lahir : Majalengka,15 Mei 1966
Lulusan : D IV Kebidanan
Status : Bidan
No STR : 130252217-1345351
Berlaku STR s/d : 15 Mei 2022
Alamat : Lingkungan Margarahayu RT 11 Rw 04 Kel.Cicurug
: Kecamatan Majalengka Kab.Majalengka


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Nama : Hj.IDA SISWATI,S.Tr.Keb

Tempat/Tanggal lahir : Indramayu,5 Oktober 1969
Status : Bidan
No STR : 130252218-2199917
Berlaku STR s/d : 5 Oktober 2023
Alamat : Jalan Margatapa No 70 RT 01 Rw 02 Kelurahan Majalengka
: wetan Kecamatan Majalengka kab.Majalengka.


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Nama : ELIS AFIANTI AMALIA,Amd.Keb

Tempat/Tanggal lahir : Majalengka,17 juli 1983
Lulusan : D III Kebidanan
Status : Bidan
No STR : 130252218-2283036
Berlaku STR s/d : 17 Juli 2023
Alamat : Lingkung Giri AsihRT 01 Rw 04 Kelurahan Majalengka
: wetan Kecamatan Majalengka kab.Majalengka.


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Nama : ENI,Amd.Keb
Tempat/Tanggal lahir : Cirebon,19 juni 1983
Status : Bidan
No STR : 130252217-2142555
Berlaku STR s/d : 19 Juni 2022
Alamat : Lingkung Margaraharja RT 02 Rw 01 Kelurahan Cicurug
: Kecamatan Majalengka kab.Majalengka.


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Nama : ELA NURLAELA,Amd.Keb

Tempat/Tanggal lahir : Majalengka,10 Juni 1985
Status : Bidan
No STR : 13025116-1191150
Berlaku STR s/d : 10 Juni 2022
Alamat : Jalan Mekarguna RT 10 Rw 04 Kelurahan Tonjong


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Swasta Tanggal 15 Januari 2019 atas nama :
Nama : YULLINAR SEMBIRING,SKM,S.ST

Tempat/Tanggal lahir : Cianjur,19 Maret 1985
Status : Bidan
No STR : 130252217-1345193
Berlaku STR s/d : 19 Maret 2022
Alamat : Jalan Mekarguna RT 12 Rw 04 Kelurahan Tonjong


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Nama : YANI MULYANI,Amd.Keb

Tempat/Tanggal lahir : Majalengka,17 Mei 1984
Status : Bidan
No STR : 130252217-2142537
Alamat : RT 03 Rw 03 blok Mekarsari desa Kawunggirang


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : SUSI INDIRAWATI,S.Tr.Keb

NIP / NRPTT : 19760826 200701 2 012
No STR : 130252217-2142528


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN


NIP : 19740311 199603 2 003
Nama : YAYAH ROKAYAH,AMd.Keb

NIP / NRPTT : 19730115 199301 2 002
No STR : 130252217-1345181


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Nama : YAYAH ROKAYAH,Amd.Keb

Tempat/Tanggal lahir : Majalengka,15 januari 1973
Status : Bidan
No STR : 130252217-1345181
Berlaku STR s/d : 15 Januari 2022
Alamat : Lingkungan Dukuh Asem RT 25 Rw 13 Kel.Sindangkasih


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Nama : SUSI INDIRAWATI,S.Tr.Keb

Tempat/Tanggal lahir : Majalengka,26 Agustus 1976
Status : Bidan
No STR : 130252217-2142528
Alamat : blok Pajaten RT 06 RW 03 desa Cibodas


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 503/ /Puskesmas-Mjlk. Majalengka,21 Pebruari 2019

Majalengka
di-
MAJALENGKA.

Swasta Tanggal 21 Pebruari 2019. atas nama :
Nama : II YUSRIL HIDAYAH,Amd.Keb

Tempat/Tanggal lahir : Kuningan,24 Mei 1989
Lulusan : D III Kebidanan Tahun 2011
Status : Bidan
No STR : 130252218-2377216
Alamat : Blok Ahad RT 009 Rw 004 Desa Kulur


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19740311 199603 2 003
Menerangkan kepada :
Nama : CICIH RATNANINGSIH

NIP : 19710316 199303 2 004
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I,III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana,hukuman disiplin tingkat
sedang atau tingkat berat,tidak sedang menjalani hukuman disiplin/proses pemeriksaan
hukuman disiplin dan tidak sedang dalam proses peradilan pidana.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Majalengka,04 Maret 2019.

Kepala UPTD Puskesmas Majalengka Yang membuat pernyataan
Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM CICIH RATNANINGSIH

NIP 19740311 199603 2 003 NIP 19710316 199303 2 004
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI SIP ( SURAT IZIN PRAKTEK )


NIP : 19740311 199603 2 003
Dengan ini memberkan rekomendasi untuk pembuatan SIP (surat izin praktek ) kepada :
Nama : drg.CINDY ANGGANDINI

No STR : 3222100119211270
Alamat : Praktik Mandiri Dokter Gigi
: Jl. Letkol Abdul Gani No.5 RT 003/Rw 005
: Majalengka wetan Kabupaten Majalengka
Untuk melaksanakan sebagai dokter Gigi di wilayah kerja UPTD Puskesmas Majalengka.
Majalengka, 22 Mei 2019


NIP. 19740311 199603 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Majalengka :

NIP : 19740311 199603 2 003
Dengan ini memberkan rekomendasi kepada :
Nama : SANYA SALLY ,AM.Keb

NIP : 19750504 200701 2 009
Pangkat /Golongan : Penata Muda,III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Bahwa Nama tersebut akan mengajukan pinjaman ke HIK Parahiyangan

Demiian Rekomendasi ini dibuat agar daapat dipergunakan sebagai mana mestinya,
Majalengka, 05 Juni 2020

Kepala UPT Puskesmas Majalengka

NIP. 19740311 199603 2 003

Rekomendasi Surat Keterangan 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Surat Keterangan 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Majalengka :

Nama Lengka : Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ENDEH TRI UTAMI, S.ST

Untuk praktik sebagai bidan pada : UPT Puskesmas Majalengka Kecamatan

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai

Majalengka, 06 Agustus 2020

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Kota, tanggal bulan tahun

Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Majalengka :

Nama : Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ENDEH TRI UTAMI, S.ST

Untuk melaksanakan pelayanan kebidanan di UPT Puskesmas Majalengka

Majalengka, 06 Agustus 2020

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Majalengka :

Nama : Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RINI NURLELA, S.ST

Untuk melaksanakan pelayanan kebidanan di UPT Puskesmas Majalengka

Majalengka, 06 Agustus 2020

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Majalengka :

Nama : Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YANI HANDAYANI,AMd.Keb

Untuk melaksanakan pelayanan kebidanan di UPT Puskesmas Majalengka

Majalengka, 06 Agustus 2020

Nomor : 503/47/Puskesmas-Mjlk. Majalengka, 10 Maret 2018

Dipermaklumkan dengan hormat, menanggapi surat permohonan Izin Praktik Bidan

Nama : DIAN NENDHIAWATI, Am.Keb.

Untuk melaksanakan Bidan Praktek di wilayah kerja UPTD Puskesmas Majalengka.

Kepala UPTD Puskesmas Majalengka

Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

Nomor : 503/48/Puskesmas-Mjlk. Majalengka, 10 Maret 2018

Dipermaklumkan dengan hormat, menanggapi surat permohonan Izin Praktik Bidan

Nama : ENI NURAENI, S.Tr.Keb.

Untuk melaksanakan Bidan Praktek di wilayah kerja UPTD Puskesmas Majalengka.

Kepala UPTD Puskesmas Majalengka

Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

Nomor : 503/11/Puskesmas-Mjlk. Majalengka, 23 Januari 2018

Dipermaklumkan dengan hormat, menanggapi surat permohonan Izin Praktik Bidan

Nama : SINDY KARTIKA SUDRAJAT, Amd.Keb.

Untuk melaksanakan Bidan Praktek di wilayah kerja UPTD Puskesmas Majalengka.

Kepala UPTD Puskesmas Majalengka

Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EEN RUHAENI,S.IP

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : JULIANTA BR BANGUN,S.KM

Untuk mengikuti uji kompetensi Jabatan fungsional di Dinas Kesehatan Kabupaten

Majalengka, 26 Juni 2018

SURAT REKOMENDASI SIK ( SURAT IZIN KERJA )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

Untuk melaksanakan sebagai Bidan di wilayah kerja UPTD Puskesmas Majalengka.

Majalengka,14 Januari 2019

Hj.SITI ROMLAH SETIAWANGSIH,SKM

Nomor : 503/ /Puskesmas-Mjlk. Majalengka, 14 Januari 2019