ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA JAKARTA TIMUR
DENGAN
KLINIK PRATAMA ..........................................
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor :
/PKS/IV.03/1215
Nomor : ...
Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani
di ., pada hari tanggal . Bulan.. tahun.., oleh dan antara :
I.
dr. Donni Hendrawan, MPH selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Jakarta
Timur yang berkedudukan dan berkantor di Komplek Ruko Balai Pustaka Indah Permai
Jalan Balai Pustaka Timur No. 39 Blok B 10, Rawamangun, Jakarta Timur. Dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama BPJS
Kesehatan Nomor : 5785/Peg-04/0715 tanggal 15 Juli 2015, bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili Direksi, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
II. ...............................,
selaku
..
Klinik
Pratama
.............
berdasarkan Surat Ijin Usaha/Operasional ...................... Nomor.....
.. yang berkedudukan dan beralamat usaha di ....,
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
1
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama
......................, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
2
PIHAK 1:
PIHAK 2:
3
Pertama
berdasarkan
jumlah
peserta
yang
terdaftar
tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan;
15. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat
kelengkapan sumber daya dan pelayanan FKTP yang digunakan untuk
penetapan besaran kapitasi bagi FKTP
16. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
17. Klaim adalah besaran tagihan atas pelayanan rawat jalan maupun
rawat inap yang dibayarkan ke Fasilitas Kesehatan
18. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang
akan melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik
Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D
Pratama) yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi
Klinik Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);
19. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada
peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta
BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah
pelayanan;
20. Pelayanan Rujuk Balik adalah adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita di Fasilitas Kesehatan rujukan Tingkat
Lanjutan atas rekomendasi dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat
21. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
membutuhkan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat
22. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga;
23. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat
pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan dan peserta
mempercayakan
pemenuhan
kebutuhan
medis
spesialistiknya
berdasarkan
rekomendasi dari FKTP;
24. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama dengan
peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat
berjalan optimal serta monitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;
25. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
4
29. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan jumlah peserta
yang dirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung ke FKTP;
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
5
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
1.
a.
b.
Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran
III;
c.
d.
e.
f.
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
6
2.
a.
b.
c.
d.
Membayar biaya atas pelayanan kesehatan non kapitasi yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan
ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK;
e.
f.
g.
3.
(P-Care)
h.
Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh
PIHAK PERTAMA;
i.
j.
a.
Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara
berkala setiap bulan;
b.
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
7
c.
g.
h.
b.
c.
d.
e.
f.
PIHAK 1:
PIHAK 2:
8
Hari Praktek
:
Waktu Praktek
: .............................
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
9
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal .....
(bulan)... (tahun) ... dan berakhir pada tanggal ..... (bulan)... (tahun)..........;
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling
memperpanjang Perjanjian ini.
memberitahukan
maksudnya
apabila
hendak
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat (1) Pasal ini
akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA secara langsung
dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain : rate
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
10
kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yang diperoleh dari hasil
walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang termasuk dalam
kompetensi level 4A, komitmen pelayanan, serta absensi laporan (ketepatan dan
keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan;
PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1)
(2)
(3)
PASAL 9
SANKSI
(1)
Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
PIHAK 1:
PIHAK 2:
11
(2)
Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja;
(3)
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif atau tidak
memberitahukan adanya perubahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya
tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang
mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak
yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian
yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara
sepihak;
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal
ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada
pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya;
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak
menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak
(9) Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana
diatur dalam Pasal 5 ayat (1), maka PIHAK PERTAMA membayar ganti rugi kepada
PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
12
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a.
Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati
oleh PIHAK PERTAMA;
b.
Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha
untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari
Pihak yang dirugikan;
c.
Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi
profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau
operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi;
d.
Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan
lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger,
konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
e.
Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
f.
g.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
13
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu
untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 11
MALPRAKTEK
Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja pada
institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
a.
b.
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis,
mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas
akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.
PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
PIHAK 1:
PIHAK 2:
14
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta
Timur.
PASAL 14
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
15
PEMBERITAHUAN
BPJS Kesehatan
Cabang Jakarta Timur
Komplek Balai Pustaka Indah Permai
Jalan Balai Pustaka Timur No.39
Blok B-10 Rawamangun Jakarta Timur
PIHAK KEDUA:
Telp.
: 021-47862347/47869778
Faksimili
: 021-47862347
Up.
: .
Faksimili
: .
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
16
PASAL 15
LAIN-LAIN
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
17
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
dalam
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masingmasing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
18
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA JAKARTA TIMUR
PIHAK KEDUA
KLINIK PRATAMA
.
..
SENIOR MANAGER
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
19
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
/PKS/IV.03/1215
Nomor :
I.
RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a)
b)
c)
d)
e)
upaya
penyembuhan
terhadap
efek
samping
kontrasepsi;
f)
g)
h)
PARAF
pakai,
PIHAK 1:
PIHAK 2:
20
endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH,
leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula
darah sewaktu;
i)
j)
k)
l)
secara
tuntas
di
pelayanan
e. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan
atau dokter, dan
f.
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
21
f.
Hipertensi
Pelayanan skrining
kesehatan tertentu
dalam poin e)
merupakan
Pelayanan
yang
termasuk
dalam
lingkup non
kapitasi, yang
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pemeriksaan penunjang pelayanan skrining meliputi:
-
dilakukan
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
22
d. Pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau dokter,
sesuai kompetensi dan kewenangannya.
2.
3. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. scalling (1 tahun sekali)
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
h. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
23
a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari
Faskes tingkat pertama lain;
PIHAK 1:
PIHAK 2:
24
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA JAKARTA TIMUR
PIHAK KEDUA
KLINIK PRATAMA
.
..
SENIOR MANAGER
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
25
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
PKS/IV.03/1215
Nomor :
I.
No
1
TARIF (Rp)
Jenis Faskes
Klinik Pratama ...
...............
No
Pemeriksaan
Tarif
Keterangan
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
26
No
Pemeriksaan
Tarif
Keterangan
Rp. 15.000,-
1 bulan 1 kali
Rp. 15.000,-
1 bulan 1 kali
- Pemeriksaan GDPP
Per tindakan
Rp. 25.000,-
- Pemeriksaan papsmear
Per tindakan
Rp. 125.000,-
- Terapi Krio
- Pemeriksaan GDP
Rp. 15.000,-
- Pemeriksaan GDPP
Rp. 15.000,-
diberikan
dalam
bentuk
paket
paling
sedikit
4
(empat) kali pemeriksaan
jenis pemeriksaan sesuai
dengan
ketentuan
yang
berlaku
dibayar setelah 4x ANC
Rp. 600.000,-
c. Pemeriksaan PNC
- 1 kali KF1 & KN1
Rp.
25.000,(dua
puluh
lima
ribu
rupiah)/kunjungan
Maksimal 4x
- 1 kali KF3
- 1 kali KN3
diberikan
dalam
kurun
waktu kunjungan dengan
ketentuan 2 (dua) kali
kunjungan ibu nifas dan
neonatus
pertama
dan
kedua (KF1-KN1 dan KF2KN2),
1
(satu)
kali
kunjungan neonatus ketiga
(KN3), serta 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas ketiga
PIHAK 1:
PARAFNote : kolom
PIHAK 2:
27
No
Pemeriksaan
Tarif
Keterangan
(KF3).
Rp. 125.000,-
e. Pelayanan KB
- Pemasangan atau pencabutan
IUD/implant
Rp. 125.000,-
- Pelayanan KB MOP/Vasektomi
Rp. 300.000,-
- Pelayanan suntik KB
Rp.
15.000,(lima
belas ribu rupiah)
Diberikan
dalam
kurun
waktu 5 (lima) tahun sekali
No
1
Jenis Pelayanan
Paket Rawat Inap per hari
Tarif (Rp)
100.000
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
28
c.
Pelayanan Gigi
No
1
Jenis Pelayanan
Tarif (Rp)
Protesa gigi
2.
d.
: Rp. 250.000,-
: Rp. 500.000,-
e.
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
29
tingkat
pertama
tempat
peserta
terdaftar
b. Peserta baru
-
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
30
nama penderita;
nomor identitas;
tanggal pelayanan;
jumlah tagihan;
2.
c)
Klaim Pelayanan KB
nama penderita;
nomor identitas;
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
31
tanggal pelayanan;
d)
b)
c) Rekapitulasi pelayanan
-
Nama penderita;
Nomor Identitas;
Diagnosa penyakit;
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
32
B.
C.
Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan;
D.
E.
F.
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
33
G.
Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening
bank, sebagai berikut :
Atas nama
: ...
Rekening Bank
: ...
Nomor Rekening
: ...
No. NPWP
: ..a.n .
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA JAKARTA TIMUR
PIHAK KEDUA
KLINIK PRATAMA
.
..
SENIOR MANAGER
FORMULIR
PERNYATAAN PESERTA
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis
Kelamin
:
Lampiran
III Perjanjian
NIK
:
Nomor :
/PKS/IV.03/1215
Nomor :
Nomor Telepon
PIHAK 2:
., 20..
Yang Membuat Pernyataan
34
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
35
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA JAKARTA TIMUR
PIHAK KEDUA
KLINIK PRATAMA
.
..
SENIOR MANAGER
Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
/PKS/IV.03/1215
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
36
Alamat
N
O
TANGGAL
NO
KARTU
PESERTA
NAMA PESERTA
DIAGNO
SA
DI
RUJUK
TANDA
TANGAN
PASIEN
= ...........
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
37
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA JAKARTA TIMUR
PIHAK KEDUA
KLINIK PRATAMA
.
..
SENIOR MANAGER
Lampiran V Perjanjian
Nomor :
/PKS/IV.03/1215
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat
:
N
O
TANGGA
L
NO
KARTU
PESERTA
NAMA
PESERTA
DIAGNO
SA
LOS
DI
RUJU
K
PARAF
TANDA
TANGAN
PASIEN
PIHAK 1:
PIHAK 2:
38
Total
Peserta
= ..........
Total
Peserta
= ...........
yang
berkunjung
yang
dirujuk
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA JAKARTA TIMUR
PIHAK KEDUA
KLINIK PRATAMA
.
..
SENIOR MANAGER
PARAF
PIHAK 1:
PIHAK 2:
39