menyelenggarakan persalinan.
7) Ruang nifas/ rawat inap ibu √ Bagi klinik rawat inap yang
dan bayi menyelenggarakan persalinan.
8) Ruang lainnya..... √ Ruang konsultasi dokter
(sebutkan)
7 Ruang Penunjang Medik: √
1) Ruang radiologi Bagi klinik yang menyelengggarakan
pelayanan radiologi.
2) Ruang/instalasi farmasi √ Bagi klinik yang menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
3) Laboratorium √ Bagi klinik yang menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas sterilisasi √ Kegiatan sterilisasi dapat
dilaksanakan pada ruang tersendiri
atau bergabung dengan ruang
tindakan.
5) Ruang lainnya..... √ Ruang Konsultasi dokter
(sebutkan)
8 Ruang Penunjang Non Medik: √
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum √ Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/ WC √ Minimal 1 untuk klinik rawat jalan,
untuk klinik rawat inap sesuai
dengan kebutuhan.
4) Ruang jaga petugas √ Wajib untuk klinik rawat inap
5) Ruang dapur/ pantry √ Wajib untuk klinik rawat inap
6) Parkir kendaraan bermoto √ √ Wajib ada
7) Tempat parkir ambulans Wajib untuk rawat inap dan klinik
yang memiliki ambulans.
8) Ruang lainnya..... √ Ruang Penampungan sementara
(sebutkan) limbah Medis
Ruang Genset
C. Prasarana Klinik
N Kriteria Assesment Hasil (√) Keterangan
o Ya/Ad Tida
a k
1 Sistem penghawaan √
(ventilasi)
2 Sistem pencahayaan √
3 Sistem air dan sanitasi √
4 Pengolahan limbah cair √
5 Sistem kelistrikan √
6 Sistem gas medik √
7 Sistem proteksi kebakaran √
8 Sistem proteksi petir √
9 Ambulans √ Wajib bagi klinik rawat inap.
10 Sistem komunikasi √
11 Prasarana lainnya...
(sebutkan)
D. Peralatan Klinik
4
sedang
19 Spekulum hidung RJ: 1 buah √ 1 buah
dewasa RI: 1
20 Spekulum hidung RJ: 1 buah √ 1 buah
anak RI: 1
21 Sphygmoma RJ: 1 buah √ 2 buah
nometer untuk RI: 1
dewasa
22 Manset RJ: 1 buah √ 1 buah
Sphygmoma RI: 1
nometer untuk
anak
23 Stetoskop RJ: 1 buah √ 2 buah
RI: 1
24 Sudip lidah Sesuai √
/spatula lidah kebutuhan
25 Meja periksa dan RJ: 1 buah √ 1 buah
perlengkap annya RI: 1
26 Termometer RJ: 1 buah √ 1 buah
RI: 1
27 Timbangan RJ: 1 buah √ 1 buah
dewasa RI: 1
28 Timbangan bayi RJ: 1 buah √ 1 buah
RI: 1
29 Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
30 Alkohol Sesuai √
kebutuhan
31 Povidone Iodine Sesuai √
kebutuhan
32 Kapas Sesuai √
kebutuhan
33 Kasa non steril Sesuai √
kebutuhan
34 Kasa steril Sesuai √
kebutuhan
35 Masker Sesuai √
kebutuhan
36 Sabun tangan Sesuai √
atau antiseptik kebutuhan
37 Sarung tangan Sesuai √
steril kebutuhan
38 Sarung tangan Sesuai √
non steril kebutuhan
39 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
40 Bantal RJ: 1 buah √ 2 buah
RI: 1
41 Baskom cuci RJ: 1 buah √ buah Washtafel
tangan RI: 1 masing2
ruangan
42 Tempat tidur RJ: 1 buah √ 2 buah
perawatan RI: 1
43 Lampu spiritus RJ: 1 buah √ 1 buah
6
RI: 1
44 Lemari alat RJ: 1 buah √ 2 buah
RI: 1
45 Meja instrumen RJ: 1 buah √ 3 buah
RI: 1
46 Meteran tinggi RJ: 1 buah √ 2 buah
badan RI: 1
47 Perlak RJ: 2 buah √ 2 buah
RI: 2
48 Pispot RJ: 1 buah √ 2 buah
RI: 1
49 Kebutuhan linen RJ: 1 buah √ 2 buah
(Sarung bantal, RI: 1
sprei, selimut)
50 Sikat untuk RJ: 1 buah √ 1 buah
membersihkan RI: 1
peralatan
51 Penghitung RJ: 1 buah √ 1 buah
waktu/Timer RI: 1
52 Tempat sampah RJ: 3 buah √ 9 buah
tertutup (medis RI: 3
dan non medis)
53 Tempat RJ: 1 buah √ 3 buah
penyimpanan RI: 1
jarum bekas
54 washtafel 6 buah Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
55 Kursi Kerja RJ: 3 unit √ 10 unit
RI: 3
56 Lemari arsip RJ: 1 unit √ 8 unit
RI: 1
57 Meja tulis RJ: 1 unit √ 10 unit
RI: 1
58 Kursi panjang √ 12 unit Tambahan
ruang tunggu bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59 Buku register Sesuai √
pelayanan kebutuhan
60 Formulir dan Sesuai √
surat keterangan kebutuhan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
61 Formulir Sesuai √
Informed Consent kebutuhan
62 Formulir rujukan Sesuai
kebutuhan
63 Kertas resep Sesuai √
kebutuhan
64 Surat Keterangan Sesuai √
Sakit kebutuhan
65 Surat Keterangan Sesuai √
Sehat kebutuhan
66 Tambahan
7
bila ada
RI: 1
54 Stetoskop RJ: 1 buah √ 1 buah
RI: 1
55 Laenac RJ: 1 buah √ 1 buah
RI: 1
56 Suction pump RJ: 1 buah √ 1 buah
(alat penghisap) RI: 1
57 Sudip lidah Sesuai √ buah
/Spatula lidah Kebutuhan
58 Tabung oksigen RJ: 1 buah √ 2 buah
dan regulator RI: 1
59 Meja periksa RJ: 1 buah √ 1 buah
dan RI: 1
perlengkapanny
a
60 Termometer RJ: 1 buah √ 1 buah
RI: 1
61 Timbangan bayi RJ: 1 buah √ 1 buah
RI: 1
62 Timbangan RJ: 1 buah √ 1 buah
dewasa RI: 1
63 Torniket karet RJ: 1 buah √ 1 buah
RI: 1
64 Usungan RJ: 1 buah √ buah
(brankar ) RI: 1
65 Tambahan
bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
66 IV catheter/wing Sesuai √
needle No. 18 kebutuhan
67 IV catheter Sesuai √
/wing needle kebutuhan
No. 20
68 IV catheter Sesuai √
/wing needle kebutuhan
No. 23
69 IV catheter Sesuai √
/wing needle kebutuhan
No. 26
70 Alkohol RJ: 1 liter √ 1 liter
RI: 1
71 Anestesi topikal RJ: 1 botol √ botol
tetes mata RI: 1
72 Benang chromic Sesuai √
catgut kebutuhan
73 Benang silk Sesuai √
kebutuhan
74 Cairan RJ: 1 liter √ 1 liter
desinfektan/Povi RI: 1
11
done Iodine
75 Disposable Sesuai √
syringe 1 cc kebutuhan
76 Disposable Sesuai √
syringe 2,5 – 3 kebutuhan
cc
77 Disposable Sesuai √
syringe 5 cc kebutuhan
78 Disposable Sesuai √
syringe 10 cc kebutuhan
79 Disposable Sesuai √
syringe 50 cc kebutuhan
80 Endotracheal RJ: 1 set √ set
tube (ETT) RI: 1
neonatus sampai
dewasa
81 Goggle RJ: 1 buah √ 1 buah
RI: 1
82 Infus set/ intra Sesuai √
vena set dewasa kebutuhan
83 Infus set/intra Sesuai
vena set anak kebutuhan
84 Jarum jahit, RJ: 1 box √ box
lengkung, ½ RI: 1
lingkaran
penampang
segitiga
85 Jarum jahit, RJ: 1 box √ box
lengkung, ½ RI: 1
lingkaran,
penampang
bulat
86 Jarum jahit, RJ: 1 box √ box
lengkung, 3/8 RI: 1
lingkaran
penampang
segitiga
87 Jarum jahit, RJ: 1 box √ box
lengkung, 3/8 RI: 1
lingkaran,
penampang
bulat
88 Kapas Sesuai √
kebutuhan
89 Kasa non steril Sesuai √
kebutuhan
90 Kasa steril Sesuai √
kebutuhan
91 Kateter Foley Sesuai √
kebutuhan
12
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
136 Formulir Sesuai √
Informed kebutuhan
Consent
137 Formulir Sesuai √
rujukan kebutuhan
138 Kertas resep Sesuai √
kebutuhan
139 Surat Sesuai √
Keterangan kebutuhan
Sakit
140 Formulir Sesuai √
pelaporan kebutuhan
141 Tambahan
bila ada
Klinik
Pratama: 1
2 Bein Lurus Kecil Klinik buah √ 1 buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 1
3 Bor Intan Klinik set √ 1 set
(Diamond Bur Pratama
Assorted) untuk drg: 1
Air Jet Hand
Piece (High Klinik
speed): round, Pratama: 1
inverted dan
fissure
Klinik
15
Pratama:
10
6 Ekskavator Klinik buah √ 5 buah
(Kecil) Pratama
drg: 4
Klinik
Pratama:
10
7 Gunting Operasi Klinik buah √ 1 buah
Gusi (Wagner) Pratama
(12cm ) drg: 1
Klinik
Pratama: 2
8 Handpiece Klinik buah √ 2 buah
Contra Angle Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
9 Handpiece Klinik buah √ 1 buah
Straight Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
10 Kaca Mulut Datar Klinik buah √ 20 buah
No.4 Tanpa Pratama
Tangkai drg: 4
Klinik
Pratama:
10
11 Arteri Klinik buah √ 1 buah
Klem/Pemeg ang Pratama
Jarum Jahit drg: 1
(Mathieu
Standar) Klinik
Pratama: 2
12 Set Kursi Gigi Klinik buah √ 1 buah
Elektrik yang Pratama
terdiri dari: drg: 1
Klinik
Pratama: 2
13 Jarum exterpasi * Klinik buah √ 1 buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
14 Jarum K-File (15- Klinik buah √ 1 buah
40)* Pratama
drg: 1
16
Klinik
Pratama: 2
15 Jarum K-File (45- Klinik buah √ buah
80)* Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
16 Light Curing Klinik buah √ 1 buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 1
17 Pelindung Jari Klinik buah √ buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
18 Pemegang Klinik buah √ 1 buah
Matriks (Matrix Pratama
Holder) drg: 1
Klinik
Pratama: 2
19 Penahan Lidah Klinik buah √ buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
20 Pengungkit Akar Klinik buah √ 1 buah
Gigi Kanan Pratama
Mesial (Cryer drg: 1
Distal)
Klinik
Pratama: 2
21 Pengungkit Akar Klinik buah √ 1 buah
Gigi Kanan Pratama
Mesial (Cryer drg: 1
Mesial)
Klinik
Pratama: 2
22 Periodontal Probe Klinik buah √ 1 buah
Pratama
drg: 2
Klinik
Pratama: 5
23 Penumpat Semen Klinik buah √ 2 buah
Pratama
drg: 2
Klinik
Pratama: 4
17
Klinik
Pratama: 4
25 Polishing Bur Klinik buah √ 1 buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
26 Skeler Standar, Klinik buah √ 1 buah
Bentuk Cangkul Pratama
Kiri (Type drg: 1
Chisel/Mesial)
Klinik
Pratama: 2
27 Skeler Standar, Klinik buah √ 1 buah
Bentuk Cangkul Pratama
Kanan (Type drg: 1
Chisel/Mesial)
Klinik
Pratama: 2
28 Skeler Standar, Klinik buah √ buah
Bentuk Tombak Pratama
(Type Hook) drg: 1
Klinik
Pratama: 2
29 Skeler Standar, Klinik buah √ buah
Black Kiri dan Pratama
Kanan (Type drg: 1
Chisel/Mesial)
Klinik
Pratama: 2
30 Skeler Standar, Klinik buah √ buah
Black Kiri dan Pratama
Kiri (Type drg: 1
Chisel/Mesial)
Klinik
Pratama: 2
31 Skeler Ultrasonik Klinik set √ 1 set
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 1
32 Sonde Lengkung Klinik buah √ 20 buah
Pratama
drg: 4
Klinik
Pratama:
10
33 Sonde Lurus Klinik buah √ 20 buah
18
Pratama
drg: 4
Klinik
Pratama:
10
34 Spatula Pengaduk Klinik buah √ 5 buah
Semen Ionomer Pratama
drg: 2
Klinik
Pratama: 2
35 Set Tang Klinik √ 1
Pencabutan gigi Pratama
dewasa (set) drg: 1
Klinik
Pratama: 1
3) Tang gigi Klinik set √ 1 set
premolar Pratama
rahang atas drg: 1
Klinik
Pratama: 1
4) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar rahang Pratama
atas, kiri dan drg: 1
kanan
Klinik
Pratama: 1
5) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar 3 Pratama
rahang atas, drg: 1
kiri dan kanan
Klinik
Pratama: 1
6) Tang gigi Klinik set √ 1 set
premolar Pratama
rahang bawah drg: 1
Klinik
Pratama: 1
7) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar rahang Pratama
bawah drg: 1
Klinik
Pratama: 1
19
Klinik
Pratama: 1
9) Tang sisa akar Klinik set √ 1 set
gigi anterior Pratama
rahang atas drg: 1
Klinik
Pratama: 1
10)Tang sisa Klinik set √ 1 set
akar gigi Pratama
posterior drg: 1
rahang atas
Klinik
Pratama: 1
11)Tang sisa Klinik set √ 1 set
akar gigi Pratama
rahang bawah drg: 1
Klinik
Pratama: 1
36 Set Tang Klinik set √ 1 set
pencabutan gigi Pratama
anak drg: 1
1) Tang gigi
anterior Klinik
rahang atas Pratama: 1
2) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar rahang Pratama
atas drg: 1
Klinik
Pratama: 1
3) Tang gigi Klinik set √ 1 set
molar rahang Pratama
bawah drg: 1
Klinik
Pratama: 1
4) Tang gigi Klinik set √ 1 set
sisa akar gigi Pratama
rahang atas drg: 1
Klinik
Pratama: 1
5) Tang gigi Klinik set √ 1 set
anterior Pratama
rahang bawah drg: 1
Klinik
Pratama: 1
6) Tang sisa Klinik set √ 1 set
akar gigi Pratama
20
Klinik
Pratama: 1
37 Skalpel, Mata Klinik buah √ 1 buah
Pisau Bedah Pratama
(Besar) drg: 1
Klinik
Pratama: 1
38 Skalpel, Mata Klinik buah √ 1 buah
Pisau Bedah Pratama
(Kecil) drg: 1
Klinik
Pratama: 1
39 Skalpel, Tangkai Klinik buah √ 1 buah
Pisau Operasi Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 1
40 Kaca mulut Klinik buah √ 20 buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 1
41 Tambaha
n bila ada
PERLENGKAPAN
42 Baki Logam Klinik buah √ 2 buah
Tempat Alat Pratama
Steril Bertutup drg: 1
Klinik
Pratama: 2
43 Korentang, Klinik buah √ buah
Penjepit Sponge Pratama
(Foerster drg: 1
Klinik
Pratama: 2
44 Lampu Spiritus Klinik buah √ 1 buah
Isi 120 cc Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
45 Lemari peralatan Klinik buah √ 1 buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
46 Lempeng Kaca Klinik buah √ 1 buah
21
Klinik
Pratama: 2
47 Tempat Klinik buah √ 1 buah
penyimpan jarum Pratama
bekas drg: 1
Klinik
Pratama: 2
48 Silinder Klinik buah √ buah
Korentang Steril Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
49 Sterilisator kering Klinik buah √ 1 buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
50 Tempat Alkohol Klinik buah √ 1 buah
(Dappen Glass ) Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
51 Toples Kapas Klinik buah √ 1 buah
Logam dengan Pratama
Pegas dan Tutup drg: 1
(50 x 70 mm)
Klinik
Pratama: 2
52 Toples Klinik buah √ 1 buah
Pembuanga n Pratama
Kapas (50 x 75 drg: 1
mm)
Klinik
Pratama: 2
53 Nierbeken Klinik buah √ 20 buah
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 2
54 Tambaha
n bila ada
BAHAN HABIS PAKAI
55 Betadine Solution Sesuai kebutuhan √
atau Desinfektan
lainnya
56 Sabun tangan Sesuai kebutuhan √
atau antiseptic
57 Kasa Sesuai kebutuhan √
22
Klinik
Pratama: 1
66 Lemari arsip Klinik unit √ 1 unit
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 1
67 Meja Tulis Klinik unit √ 1 unit
Pratama
drg: 1
Klinik
Pratama: 1
68 Tambaha
n bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69 Buku register Sesuai kebutuhan √
pelayanan
70 Kartu Rekam Sesuai kebutuhan √
Medis
71 Formulir Sesuai kebutuhan √
Informed Consent
72 Formulir rujukan Sesuai kebutuhan √
73 Surat Keterangan Sesuai kebutuhan √
Sakit
74 Formulir dan Sesuai kebutuhan √
Surat Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
75 Tambaha
n bila ada
Kanula Nasal
Dewasa
23 Meja 2 buah buah
Instrumen
24 Needle Holder 3 buah buah
Matheiu
25 Pelvimeter 1 buah buah
Obstetrik
26 Pinset Jaringan buah buah
(Sirurgis)
27 Pinset Jaringan 3 buah buah
Semken
28 Pinset Kasa 3 buah buah
(Anatomis)
29 Resusitator 1 set set
Dewasa
30 Retraktor 1 buah buah
Finsen Tajam
31 Setengah 3 buah buah
Kocher
32 Skalpel No. 3 3 buah buah
33 Skalpel No. 4 3 buah buah
34 Spekulum 5 buah buah
(Sims) Besar
35 Spekulum 5 buah buah
(Sims) Kecil
36 Spekulum 5 buah buah
(Sims)
Medium
37 Spekulum 5 buah buah
Cocor Bebek
Grave Besar
38 Spekulum 5 buah buah
Cocor Bebek
Grave Kecil
39 Spekulum 5 buah buah
Cocor Bebek
Grave Medium
40 Standar infus 1 buah buah
41 Stetoskop 1 buah buah
Dewasa
42 Stetoskop 1 buah buah
Janin/
Fetoscope
43 Stilet untuk 1 buah buah
Pemasangan
ETT
44 Tabung 1 set set
Oksigen dan
Regulator
45 Tempat Klem 2 buah buah
Kasa
(Korentang)
46 Tempat Tidur 1 set set
Periksa
(examination
25
bed)
47 Tempat Tidur 1 set set
untuk
Persalinan
48 Tensimeter 1 buah buah
dewasa
49 Termometer 1 buah buah
Dewasa
50 Tambahan bila
ada
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)
51 Aligator 3 buah buah
Ekstraktor
AKDR
52 Gunting Mayo 3 buah buah
CVD
53 Klem Kasa 3 buah buah
Lurus (Sponge
Foster
Straight)
54 Klem Penarik 3 buah buah
Benang AKDR
55 Sonde Uterus 3 buah buah
Sims
56 Tenakulum 3 buah buah
Schroeder
57 Tambahan bila
ada
SET RESUSITASI BAYI
58 Baby Suction 1 set set
Pump portable
59 Endotracheal 1 buah buah
Tube 2,5
60 Edotracheal 1 buah buah
Tube 3
61 Endotracheal 1 buah buah
Tube 3,5
62 Endotracheal 1 buah buah
Tube 4
63 Infant T piece 1 buah buah
resuscitator
dengan PEEP
64 Infant T piece 1 buah buah
System
65 Laringoskop 1 set set
Neonatus
Bilah Lurus (3
ukuran)
66 Meja 1 set set
Resusitasi
dengan
Pemanas
(Infant Radiant
Warmer)
67 Oxygen 1 buah buah
Concentrator
26
Dewasa
113 Tromol Kasa 1 buah buah
114 Waskom 1 buah buah
Bengkok
Ukuran 30 cm
115 Waskom 1 buah buah
Bengkok
Ukuran 23 cm
116 Tambahan bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
117 Kursi Kerja 3 unit unit
118 Lemari Arsip 1 unit unit
119 Meja Tulis ½ 1 unit unit
biro
120 Tambahan bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
121 Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
122 Formulir dan Sesuai
Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang diberikan
123 Formulir Sesuai
Laporan kebutuhan
124 Formulir Sesuai
Partograf kebutuhan
125 Formulir Sesuai
Persalinan kebutuhan
/nifas dan KB
126 Formulir Sesuai
Rujukan kebutuhan
127 Formulir Surat Sesuai
Kelahiran kebutuhan
128 Formulir Surat Sesuai
Kelahiran kebutuhan
129 Formulir Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Cuti Bersalin
130 Tambahan bila
ada
Desinfektan kebutuhan
Tangan
3 Cairan Sesuai √
Desinfektan kebutuhan
Ruangan
PERLENGKAPAN
4 Tempat Sampah 1 buah √ 1 buah
Tertutup
5 Waskom 1 buah √ 1 buah washtafel
6 Waslap 2 buah √ 2 buah
MEUBELAIR
7 Kursi 1 buah √ 1 buah
8 Meja untuk 1 buah √ 1 buah
ganti popok
bayi
9 Meja 1 buah √ 1 buah
perlengkapan
Pembesar
12 Kanula Hidung 1 buah buah
13 Kateter, Selang 1 buah buah
Penghisap
Lendir Bayi
14 Kauter 1 buah buah
15 Klem Agrave, 1 buah buah
14 mm (Isi
100)
16 Klem Arteri, 1 buah buah
12 Cm,
Lengkung
Dengan Gigi 1
X 2 (Halstead-
Mosquito)
17 Klem Arteri, 1 buah buah
12 Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
18 Klem Arteri, 1 buah buah
12 Cm, Lurus
Dengan Gigi 1
X 2 (Halstead-
Mosquito)
19 Klem Arteri, 1 buah buah
12 Cm, Lurus
Tanpa Gigi 1
X 2 (Halstead -
Mosquito )
20 Klem Arteri, 1 buah buah
Lurus (Kelly)
21 Klem/Pemegan 1 buah buah
g Jarum Jahit
Dengan Kunci
(Baraquer)
22 Klem/Peme 1 buah buah
gang Jarum
Jahit (Mathieu
Standar)
23 Klem/Peme 1 buah buah
gang mata
pisau
(Barraquer)
24 Klem/Penjepit 1 buah buah
Kain (Kocher -
Backhaus)
/Duk Klem
25 Klep Pengatur 1 buah buah
Oksigen
Dengan
Humidifer
26 Korentang, 1 buah buah
Lengkung,
Penjepit Alat
31
Steril
(Cheattle)
27 Korentang, 1 buah buah
Penjepit
Sponge
(Foerster)
28 Lampu Periksa 1 buah buah
29 Lampu Senter 1 buah buah
30 Manset Anak; 1 buah buah
Dengan
Velecro
31 Manset 1 buah buah
Dewasa
32 Meja 1 buah buah
Instrumen
33 Nebulizer 1 buah buah
34 Pinset 1 buah buah
Anatomis, 14,5
Cm
35 Pinset 1 buah buah
Anatomis, 18
Cm
36 Pinset 1 buah buah
Anatomis
(Untuk
Spesimen)
37 Pinset Bedah, 1 buah buah
14,5 Cm
38 Pinset Bedah, 1 buah buah
18 Cm
39 Bag Valve 1 buah buah
Mask untuk
dewasa *
40 Bag Valve 1 buah buah
Mask untuk
bayi *
41 Selang Sesuai
Oksigen kebutuhan
42 Skalpel, 1 buah buah
Tangkai Pisau
Operasi
43 Bidai Sesuai
kebutuhan
44 Sphygmom 1 buah buah
anometer
45 Standar Infus 1 buah buah
46 Standar 1 buah buah
Waskom,
Tunggal
47 Standar 1 buah buah
Waskom,
Ganda
48 Stetoskop 1 buah buah
49 Suction Pump 1 buah buah
50 Sonde Dengan 1 buah buah
Mata, 14,5 Cm
32
Bulat
70 Jarum Jahit, Sesuai
Lengkung, 3/8 kebutuhan
Lingkaran,
Penampang
Segitiga
71 Kasa Non 1 box box
Steril
72 Kasa Steril 1 box box
73 Kapas 1 box box
74 Masker 1 box box
75 Plester ukuran 1 box box
besar
76 Sarung Tangan 1 box box
Steril
77 Tambahan
bila ada
PERLENGKAPAN
78 Bantal Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
79 Dorongan 1 buah buah
Untuk Tabung
Oksigen
80 Duk Bolong 3 buah buah
81 Handuk Kecil 3 buah buah
(60 X 40 Cm)
82 Kain Penutup 3 buah buah
Meja Mayo
83 Kasur Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
84 Kursi Roda 1 unit unit
(dilihat lagi
apa sudah ada
di tempat lain
85 Lap Untuk Sesuai
Mandi Pasien kebutuhan
86 Pispot Anak 1 buah buah
87 Pispot Dewasa 1 buah buah
88 Pispot 1 buah buah
Pria/Urinal
89 Perlak, Tebal Sesuai
Lunak (200 X kebutuhan
90 Cm)
90 Sarung Bantal Sesuai
kebutuhan
91 Selimut Sesuai
kebutuhan
92 Sprei Sesuai
kebutuhan
93 Tempat 2 buah buah
Sampah
Tertutup
94 Tambahan
bila ada
MEUBELAIR
95 Kursi 10 unit unit
34
psikotropika
8 Tambahan bila
ada
Surat kebutuhan
Keterangan
sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
Kefarmasian
10) Nutrisionis Jumlah: -
11) ATLM Jumlah: -
12) Tenaga kesehatan Jumlah: 1 Analis Lab
lainnya.... (sebutkan 1 Perawat Gigi
jenisnya)
10 Tenaga medis dan tenaga √
kesehatan lain memiliki STR
dan SIP bekerja di Klinik
tersebut
11 Perhitungan jumlah dan √
kualifikasi tenaga kesehatan
di Klinik disesuaikan dengan
hasil analisis beban kerja,
serta kebutuhan dan
kemampuan pelayanan
Klinik
12 Pemanfaatan tenaga √
kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku:
● Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
(IMTA)
● Sertifikat kompetensi
yang diakui
● STR
13 Tenaga Non Kesehatan di Jumlah: 3
Klinik
1) Satpam -
2) Pekarya Jumlah: -
3) Tenaga administrasi Jumlah: 1
4) Tenaga lainnya.... Jumlah: 1 S1 Rekam Medis
(sebutkan jenisnya) 1 Cleaning servis