DOKUMEN SELFASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : dr. Muharyati
2. Jabatan : Kepala Klinik Pratama Rawat Jalan Baety Rahma

3. No.Ponsel : 08122566872
4.Email : rahmamuharyati@gmail.com

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik :Klinik Pratama Rawat Jalan Baety Rahma
2. Jenis Klinik :Pratama
3. Jenis Pelayanan Klinik :Rawat Jalan
4. Alamat Lengkap .Klinik : Plumutan 006/001, Dukuh, Banyudono,
Boyolali
5.Telp. Klinik : 0276 327-420
6. DurasiWaktuPelayanan :10-15 Menit
**beritandachecklist(√)padasalahsatupilihan

Adalahsebagaiberikut:
A.KemampuanPelayananKlinikdanPelayananPenunjangMedikyangDimiliki
Hasil(√)
No KriteriaAssesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik √ Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelayanan kesehatan √ Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
Mulut
 3. Pelayanan gawat √
darurat
4. Pelayanan rujukan √
5. Pelayanan homecare √
6. Pelayanan √
Rehabilitasi medis
dasar
7. Pelayanan √
Rehabilitasi medis
NAPZA
8. Pelayanan √ Wajib untuk Klinik Rawat
kefarmasian Inap
9. Pelayanan √ Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi √
11. Pelayanan persalinan √
12. Pelayanan gizi √
13. Pelayanan sterilisasi √
14.

B.Sarana:Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil(√)
No KriteriaAssesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik √
bersifat permanen
dan tidak bergabung
fisik bangunannya
dengan tempat
tinggal
perorangan(kecuali
Klinik diapartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumahsusun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik √
 Memperhatikan √
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang
termasuk
penyandang
disabilitas, anak-
anak dan
lanjutusia.
3. Kawasan didalam √
bangunan Klinik
Harus bebas asap
rokok
4. Terpasang papan
nama dengan √

ukuran minimal
1m2 dengan dasar
putih huruf hitam
yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama
atau utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan: √
1)Ruang
Administrasi
2)Ruang Tunggu √
Nama
 dokter/dokter
gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu
Klinik
6. Ruang Pelayanan
Medik:
1)Ruang
Pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/
diagnostik
2)Ruang pelayanan √ Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi yang menyelenggarakan
dan mulut pelayanan kesehatan gigi
Dan mulut
3)Ruang tindakan √
4)Ruang gawat √ Dapat bergabung dengan
darurat Ruang tindakan.
5)Ruang rawat inap √ 5-10 tempat tidur
6)Ruang persalinan √ Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.
7)Ruang nifas/ √ Bagi klinik rawat inap yang
Rawat inap ibu Menyelenggarakan
dan bayi persalinan.
8)Ruang lainnya.....
(sebutkan)
7. Ruang Penunjang √
Medik:
1)Ruangradiologi Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.

2)Ruang/instalasi √ Bagi klinik yang

farmasi menyelengggarakan
Pelayanan kefarmasian.
 3)Laboratorium √ Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.

4)Ruang/ √ Kegiatan sterilisasi dapat

Fasilitassterilis dilaksanakan pada ruang
asi tersendiri atau bergabung
Dengan ruang tindakan.
5)Ruanglainnya.....
(sebutkan)
8. RuangPenunjang
√ Wajib ada
Non Medik:
1)Ruang ASI
2)Gudang Umum √ Sesuai kebutuhan
3)Kamar √ Minimal 1 untuk klinik
mandi/WC rawat jalan, untuk klinik
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4)Ruang jaga √ Wajib untuk klinik rawat
petugas inap
5)Ruang dapur/ √ Wajib untuk klinik rawat
pantry inap
6)Parkir kendaraan √ Wajib ada
bermotor

7) Tempat parki √ Wajib untuk rawat inap

rambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.
8)Ruanglainnya..... Ruang TPS LB3, ruang
PPI ,ruang
(sebutkan)
Loundry

C. Prasarana Klinik
Hasil(√)
No KriteriaAssesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan √
(ventilasi)
2. Sistempencahayaan √
3. Sistem air dan √
 sanitasi
4. Pengolahan limbah √
cair
5. Sistem kelistrikan √
6. Sistem gas medik √
7. Sistem proteksi √
kebakaran
8. Sistem proteksi petir √
9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat
inap.
10. Sistem komunikasi
11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D.Peralatan Klinik
Keterangan:RJ=Rawat Jalan, RI=Rawat Inap
Kriteria Std.Minimal Hasil(√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SETPEMERIKSAANUMUM
1. Baki logam RJ:2 buah √ 2 buah
tempat alat RI:3
steril
bertutup
2. Bingkai RJ:1 set √ 1 set
Dan Lensa RI:1
uji - coba
untuk
pemeriksaa
n refraksi
3. Buku RJ:1 buah √ 1 buah
Ishihara RI:1
Tes
4. Corong RJ:1 set √ set
telinga/Spe RI:1
culum
telinga
ukuran
kecil, besar,
 sedang
5. Nierbeken RJ:2 buah √ buah
besar RI:2
6. Garputala RJ:1 set set
512 Hz, RI:1
1024 Hz,
2084 Hz
7. Handledan RJ:1 set √ set
kaca RI:1
nasopharin
g
8. Kaca RJ:1 buah √ buah
pembesar RI:1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ:1 buah √ 1 buah
kepala/Hea RI:1
d Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ:1 buah √ 1 buah
senter RI:1
untuk
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ:1 buah √ 1 buah
pengukur RI:1
lingkar
pinggang)
12. Opthalmosc RJ:1 buah √ buah
ope RI:1
13. Otoscope RJ:1 buah √ 1 buah
RI:1
14. Palu refleks RJ:1 buah √ 1 buah
(reflex RI:1
hammer)
15. Pelilit Sesuai √
kapas/Cott kebutuhan
 on
applicator
16. Skinfold RJ:1 buah √ 1 buah
calliper RI:1
17. Snellen RJ:1 buah √ 1 buah
Chart 2 RI:1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ:1 set √ 2 set
vagina RI:1
(cocor
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ:1 buah √ buah
hidung RI:1
dewasa
20. Spekulum RJ:1 buah √ buah
hidung RI:1
anak
21. Sphygmoma RJ:1 buah √ buah
nometer RI:1
untuk
dewasa
22. Manset RJ:1 buah √ buah
Sphygmoma RI:1
nometer
Untuk anak
23. Stetoskop RJ:1 buah √ 1 buah
RI:1
24. Sudiplidah Sesuai √
/spatula kebutuhan
lidah
25. Meja RJ:1 buah √ √ buah
Periksa dan RI:1
perlengkap
annya
26. Termometer RJ:1 buah buah
 RI:1
27. Timbangan RJ:1 buah √ 2 buah
dewasa RI:1
28. Timbangan RJ:1 buah √ 1 buah
bayi RI:1
29.

BAHAN HABIS PAKAI

30. Alkohol Sesuai √
kebutuhan
31. Povidone Sesuai √
Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai √
kebutuhan
33. Kasa non √ √
steril √
34. Kasa steril Sesuai √
kebutuhan
35. Masker Sesuai √
kebutuhan
36. Sabun Sesuai √
Tangan atau kebutuhan
antiseptik
37. Sarung Sesuai √
tangan kebutuhan
steril
38. Sarung Sesuai √
Tangan non kebutuhan
steril
39.

PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ:1 buah √ 4 buah
 RI:1
41. Baskom RJ:1 buah √ buah
cucitangan RI:1
42. Tempat RJ:1 buah √ 4 buah
tidur RI:1
perawatan
43. Lampu RJ:1 buah √ buah
spiritus RI:1
44. Lemari alat RJ:1 buah √ 4 buah
RI:1
45. Meja RJ:1 buah √ 1 buah
instrumen RI:1

46. Meteran RJ:1 buah √ 2 buah

tinggi RI:1
badan
47. Perlak RJ:2 buah √ buah
RI:2
48. Pispot RJ:1 buah √ 1 buah
RI:1
49. Kebutuhan RJ:1 buah √ buah
linen RI:1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikatuntuk RJ:1 buah √ 1 buah
membersih RI:1
kan
peralatan
51. Penghitung RJ:1 buah √ 1 buah
waktu/Time RI:1
r
52. Tempat RJ:3 buah √ 7 buah
sampah RI:3
tertutup
(medis dan
Non medis)
53. Tempat RJ:1 buah √ 5 buah
penyimpan RI:1
 an jarum
bekas
54.

MEUBELAIR
55. RJ:3 unit √ 10 unit
Kursi Kerja
RI:3
56. Lemari RJ:1 unit √ 3 unit
arsip RI:1
57. RJ:1 unit √ 5 unit
Meja tulis
RI:1
58.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

59. Buku Sesuai √
register kebutuhan
pelayanan
60. Formulir Sesuai √
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai √
Informed kebutuhan
Consent
62. Formulir Sesuai √
rujukan kebutuhan
63. Kertas Sesuai √
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai √
 Keterangan kebutuhan
Sakit
65. Surat Sesuai √
Keterangan kebutuhan
Sehat
66.

E.Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
Kriteria Std.Minimal Hasil(√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SETKESEHATANGIGIDANMULUT
1. Bein Lurus Klinik buah buah
Besar Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma:1
2. Bein Lurus Klinik buah buah
Kecil Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma:1
3. Bor Klinik set set
Intan(Dia Prata
mondBur ma
Assorted) drg: 1
untuk Klinik
AirJetHand Prata
Piece ma:1
(Highspeed
):
round,
 inverteddan
fissure
4. Bor Intan Klinik set set
Kontra Prata
AngleHand ma
Piece drg:1
Conventiona Klinik
l(Low Prata
speed): ma:1
round,
inverteddan
fissure
5. Ekskavator Klinik buah buah
(Besar) Prata
ma
drg:4
Klinik
Prata
ma:10
6. Ekskavator Klinik buah buah
(Kecil) Prata
ma
drg:4
Klinik
Prata
ma:10
7. Gunting Klinik buah buah
Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg:1
(12cm) Klinik
Prata
ma:2
8. Handpiece Klinik buah buah
Contra Prata
Angle ma
drg:1
Klinik
Prata
ma:2
9. Handpiece Klinik buah buah
Straight Prata
ma
drg:1
Klinik
Prata
ma:2
10. KacaMulut Klinik buah buah
DatarNo.4 Prata
Tanpa ma
Tangkai drg:4
Klinik
Prata
ma:10
11. Arteri Klinik buah buah
Klem/ Pemeg Prata
ang Jarum ma
Jahit drg:1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata
ma:2
12. Set Kursi Klinik buah buah
Gigi Elektrik Prata
Yang terdiri ma
dari: drg:1
Klinik
Prata
ma:2
13. Jarum Klinik buah buah
exterpasi* Prata
ma
drg:1
Klinik
Prata
ma:2
14. Jarum K- Klinik buah 1 buah
File(15-40)* Prata
ma
drg:1
Klinik
 Prata
ma:2
15. JarumK- Klinik buah √ 1 buah
File(45-80)* Prata
ma
drg:1
Klinik
Prata
ma:2
16. LightCuring Klinik buah √ 1 buah
Prata
ma
drg:1
Klinik
Prata
ma:1
17. Pelindung Klinik buah buah
Jari Prata
ma
drg:1
Klinik
Prata
ma:2
18. Pemegang Klinik buah buah
Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg:1
Klinik
Prata
ma:2
19. Penahan Klinik buah √ 1 buah
Lidah Prata
ma
drg:1
Klinik
Prata
ma:2
20. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
 Mesial drg:1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma:2
21. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg:1
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma:2
22. Periodontal Klinik buah buah
Probe Prata
ma
drg:2
Klinik
Prata
ma:5
23. Penumpat Klinik buah buah
Semen Prata
ma
drg:2
Klinik
Prata
ma:4
24. Pinset Gigi Klinik buah √ 1 buah
Prata
ma
drg:2
Klinik
Prata
ma:4
25. Polishing Klinik buah buah
Bur Prata
ma
drg:1
Klinik
Prata
ma:2
26. Skeler Klinik buah buah
 Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg:1
Kiri(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma:2
27. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg:1
Kanan(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma:2
28. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg:1
(TypeHook) Klinik
Prata
ma:2
29. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
BlackKiri ma
danKanan drg:1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma:2
30. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
BlackKiri ma
danKiri drg:1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma:2
31. Skeler Klinik set set
Ultrasonik Prata
ma
drg:1
Klinik
Prata
 ma:1
32. Sonde Klinik buah buah
Lengkung Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma:10
33. Sonde Klinik buah buah
Lurus Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma:10
34. Spatula Klinik buah √ 1 buah
Pengaduk Prata
Semen ma
Ionomer drg: 2
Klinik
Prata
ma:2
35. Set Tang √ 1
Pencabutan
gigi dewasa Klinik set set
(set) Prata
1) Tang gigi ma
incisivus drg: 1
rahang atas Klinik
dan bawah Prata
ma:1
Klinik set √ 1 set
Prata
2)Tang gigi madr
caninus g:
rahang 1Klini
atas dan kPrat
bawah a
ma:1
3) Tang gigi Klinik set √ set
premolar Prata
 rahang Ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma:1
Klinik set √ 11 set
4)Tang gigi Prata
molar ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma:1
5)Tang Klinik set √ 1 set
Gigi Prata
molar 3 ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma:1
Klinik set √ 1 set
6) Tang gigi
Prata
premolar
madr
rahang
g:
bawah
1Klini
kPrat
a
ma:1
Klinik set √ 1 set
7)Tang gigi
Prata
molar
ma
rahang
drg: 1
bawah
Klinik
Prata
ma:1
Klinik set √ 1 set
8)Tang gigi
Prata
molar 3
ma
rahang
drg: 1
bawah
Klinik
Prata
ma:1
 Klinik set √ 1 set
9)Tang Prata
sisa akar ma
gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
atas ma:1
Klinik set √ 1 set
10)Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
posterior
Klinik
rahang
Prata
atas
ma:1
Klinik set √ 11 set
11)Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
rahang
Klinik
bawah
Prata
ma:1
36. Set Tang √ 1
pencabutan
gigi anak Klinik set set
1)Tang gigi Prata
anterior ma
rahang drg: 1
atas Klinik
Prata
ma:1
Klinik set √ 1 set
2)Tang gigi
Prata
molar
ma
rahang
drg: 1
atas
Klinik
Prata
ma:1
3)Tang gigi Klinik set √ 1 set
Molar Prata
rahang ma
 bawah drg:
1Klin
ikPra
ta
ma:1
Klinik set √ 1 set
4) Tang gigi
Prata
sisa akar gigi
ma
rahang atas
drg: 1
Klinik
Prata
ma:1
Klinik set √ 1 set
5) Tang gigi
Prata
anterior
ma
rahang
drg: 1
bawah
Klinik
Prata
ma:1
Klinik set √ 1 set
6)Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
rahang
Klinik
bawah
Prata
ma:1
37. Klinik buah √ 1 buah
Skalpel,
Prata
Mata Pisau
ma
Bedah
drg: 1
(Besar)
Klinik
Prata
ma:1
38. Klinik buah √ 1 buah
Skalpel,
Prata
Mata Pisau
ma
Bedah
drg: 1
(Kecil)
Klinik
Prata
ma:1
39. Skalpel, Klinik buah √ 1 buah
 Tangkai Prata
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma:1
40. Klinik buah √ 1 buah
Kacamulut
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma:1
41.

PERLENGKAPAN
42. Klinik buah √ 1 buah
Baki Logam
Prata
Tempat Alat
ma
Steril
drg: 1
Bertutup
Klinik
Prata
ma:2
43. Klinik buah √ 1 buah
Korentang, Prata
Penjepit
ma
Sponge(Fo drg: 1
erster)
Klinik
Prata
ma:2
44. Klinik buah √ 1 buah
Lampu
Prata
Spiritus Isi
ma
120cc
drg: 1
Klinik
Prata
ma:2
45. Lemari Klinik buah √ 1 buah
peralatan Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma:2
46. Lempeng Klinik buah √ 1 buah
Kaca Prata
Pengaduk ma
Semen drg: 1
Klinik
Prata
ma:2
47. Klinik buah √ 1 buah
Tempat
Prata
penyimpan
ma
jarum bekas
drg: 1
Klinik
Prata
ma:2
48. Klinik buah √ 1 buah
Silinder
Prata
Korentang Steril
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma:2
49. Sterilisator Klinik buah √ 1 buah
kering Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma:2
50. Klinik buah √ 1 buah
Tempat
Prata
Alkohol
ma
(Dappen
drg:1
Glass)
Klinik
 Prata
ma:2
51. Toples Klinik buah √ 1 buah
Kapas Prata
Logam madr
dengan g:
Pegasdan 1Klini
Tutup (50x kPrat
70mm) a
ma:2
52. Klinik buah √ 1 buah
Toples Prata
Pembuanga
ma
n Kapas drg: 1
(50
Klinik
x75mm)
Prata
ma:2
53. Klinik buah √ 1 buah
Prata
ma
Nierbeken drg: 1
Klinik
Prata
ma:2
54.

BAHAN HABIS PAKAI

55. Betadine Sesuai √
Solutionata kebutuhan
u
Desinfektan
lainnya
56. Sabun Sesuai √
tangan atau kebutuhan
antiseptic
57. Sesuai √
Kasa
kebutuhan
58. Sesuai √
Benang Silk
kebutuhan
59. Chromik Sesuai √
Catgut kebutuhan
60. Sesuai √
Alkohol
kebutuhan
61. Sesuai √
Kapas
kebutuhan
62. Sesuai √
Masker
kebutuhan
63. Sarung Sesuai √
tangan kebutuhan
64.

MEUBELAIR
65. Klinik unit √ 1 unit
Prata
ma
Kursi Kerja drg: 1
Klinik
Prata
ma:1
66. Klinik unit √ 1 unit
Prata
ma
Lemari arsip drg: 1
Klinik
Prata
ma:1
67. Klinik unit √ 1 unit
Prata
ma
Meja Tulis drg: 1
Klinik
Prata
ma:1
 68.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

69. Buku Sesuai √
Register kebutuhan
pelayanan
70. Kartu Sesuai √
Rekam kebutuhan
Medis
71. Formulir Sesuai √
Informed kebutuhan
Consent
72. Formulir Sesuai √
rujukan kebutuhan
73. Surat Sesuai √
Keterangan kebutuhan
Sakit
74. Formulir Sesuai √
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
75.

F.Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat

Inap)
Kriteria Std.Minimal Hasil(√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cat
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Bak 3 buah √ buah
instrumen
tertutup
besar
(Obgin)
2. Bak 3 buah √ buah
instrumen
tertutup
kecil
3. Bak 3 buah √ buah
instrumen
tertutup
Medium
4. Doppler 1 buah √ buah
5. Doyeri 1 buah √ buah
Probe
Lengkung
6. Endotrache 3 buah √ buah
alTube
Dewasa2,5
7. Endotrache 3 buah √ buah
alTube
Dewasa3
8. Endotrache 3 buah √ buah
alTube
Dewasa4
9. Gunting 3 buah √ buah
Benang
10. Gunting 3 buah √ buah
Episiotomi
11. Gunting 3 buah √ buah
Iris
Lengkung
12. Gunting 3 buah √ buah
Operasi
Lurus
13. Gunting 3 buah √ buah
TaliPusat
14. Klem 3 buah √ buah
Fenster/Kl
emOvum
15. KlemKasa 3 buah √ buah
(Korentang)
16. Klem 3 buah √ buah
Kelly/Klem
Kocher
Lurus
17. KlemLinen 3 buah √ buah
Backhauss
18. Klem 3 buah √ buah
Mosquito
Halsted
Lengkung
19. Klem 3 buah √ buah
Mosquito
Halsted
Lurus
20. Klem 3 buah √ buah
Pemasang
Klip
Hegenbart
h
21. Lampu 1 buah √ buah
Periksa
Halogen
22. Masker 2 buah √ buah
Oksigen+
Kanula
Nasal
Dewasa
23. Meja 2 buah √ buah
Instrumen
24. NeedleHolde 3 buah √ buah
r
Matheiu
25. Pelvimeter 1 buah √ buah
Obstetrik
26. Pinset 3 buah √ buah
Jaringan(Sir
urgis)
27. PinsetJarin 3 buah √ buah
gan
Semken
28. Pinset 3 buah √ buah
Kasa
(Anatomis)
29. Resusitator 1 set √ set
Dewasa
30. RetraktorFi 1 buah √ buah
nsen
Tajam
31. Setengah 3 buah √ buah
Kocher
32. SkalpelNo. 3 buah √ buah
3
33. SkalpelNo. 3 buah √ buah
4
34. Spekulum 5 buah √ buah
(Sims)Besa
r
35. Spekulum 5 buah √ buah
(Sims)Kecil
36. Spekulum( 5 buah √ buah
Sims)
Medium
37. Spekulum 5 buah √ buah
Cocor
Bebek
 Grave
Besar
38. Spekulum 5 buah √ buah
Cocor
BebekGrav
eKecil
39. Spekulum 5 buah √ buah
Cocor
Bebek
Grave
Medium
40. Standar 1 buah √ buah
infus
41. Stetoskop 1 buah √ buah
Dewasa
42. StetoskopJa 1 buah √ buah
nin/
Fetoscope
43. Stilet 1 buah √ buah
untuk
Pemasanga
n ETT
44. Tabung 1 set √ set
Oksigen
danRegul
ator
45. Tempat 2 buah √ buah
KlemKasa(K
orentang)
46. TempatTid 1 set √ set
urPeriksa(e
xaminatio
nbed)

47. Tempat 1 set √ set

Tidur
 untuk
Persalinan
48. Tensimeter 1 buah √ 1 buah
dewasa
49. Termomete 1 buah √ 1 buah
r Dewasa
50.

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM

(AKDR)
51. Aligator 3 buah √ 5 buah
Ekstraktor
AKDR
52. Gunting 3 buah √ 2 buah
Mayo CVD
53. Klem Kasa 3 buah √ 2 buah
Lurus(Spo
ngeFoster
Straight)

54. Klem 3 buah √ 2 buah

Penarik
Benang
AKDR
55. Sonde 3 buah √ 1 buah
Uterus
Sims
56. Tenakulum 3 buah √ 1 buah
Schroeder
57.
 SET RESUSITASI BAYI
58. Baby 1 set √ 1 set
Suction
Pumppor
table
59. Endotrache 1 buah √ 1 buah
Al Tube 2,5
60. Edotrachea 1 buah √ 1 buah
L Tube3
61. Endotrache 1 buah √ 1 buah
Al Tube 3,5
62. Endotrache 1 buah √ 1 buah
Al Tube 4
63. Infant 1 buah √ 1 buah
Tpieceresus
citator
dengan
PEEP
64. Infant 1 buah √ 1 buah
Tpiece
System
65. Laring 1 set √ 1 set
oskop
NeonatusBi
lah
Lurus (3
ukuran)
66. Meja 1 set √ 1 set
Resusitasi
dengan
Pemanas
(Infant
RadiantWar
mer)
67. Oxygen 1 buah √ 1 buah
Concentrat
or
68. Penghisap 1 buah √ 1 buah
Lendir
DeLee
(neonatus)
69. Pompa 1 buah √ 1 buah
Penghisap
Lendir
Elektrik
70. Stetoskop 1 buah √ 1 buah
Duplex
Neonatus
71. buah buah

BAHAN HABIS PAKAI

72. Sesuai √
Alkohol
kebutuhan
73. Benang Sesuaikeb √
Chromic utuhan
Catgut
74. Desinfekta Sesuai √
n kebutuhan
75. Gelang Sesuai √
Bayi kebutuhan
76. Infus Set 2 set √ 2 set
Dewasa
77. Infus Set 2 set √ 2 set
dengan
Wing
Needle
 Untuk √
Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25
78. Jarum Sesuai √
Jahit kebutuhan
Tajam
79. Jarum Sesuai √
Jahit kebutuhan
Tumpul
80. Kantong Sesuai √
Urin kebutuhan
81. Sesuai √
Kapas
kebutuhan
82. Kateter Sesuai √
Folley kebutuhan
dewasa
83. Kateter Sesuai √
Nelaton kebutuhan
84. Kateter Sesuai √
Intravena kebutuhan
16 G
85. Kateter Sesuai √
intravena kebutuhan
18G
86. Kateter Sesuai √
Intravena2 kebutuhan
0G
87. Kateter 2 buah √ buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 10
88. Kateter 2 buah √ buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 8
89. Nasogastric 3 buah √ buah
Tube
Dewasa
90. Nasogastric 3 buah √ buah
Tube
Dewasa 5
91. Sesuai √
Pembalut
kebutuhan
92. Pengikat Sesuai √
talipusat kebutuhan
93. Plester Non Sesuai √
Woven kebutuhan
94. Sabun Cair Sesuai √
untuk kebutuhan
Cuci
Tangan
95. Sarung Sesuai √
Tangan kebutuhan
96. Sarung Sesuai √
Tangan kebutuhan
Panjang
(ManualPla
senta)
97. Sarung Sesuai √
Tangan kebutuhan
Steril
98. Spuit 5 buah √ buah
/
Disposable
Syringe
(steril) 20
ml
99. Spuit/ 5 buah √ buah
Disposable
Syringe
(steril)
10ml
100. Spuit/ 5 buah √ buah
Disposable
Syringe
(steril) 5ml
101. Spuit/ 5 buah √ buah
Disposable
Syringe
(steril) 3ml
102. Spuit/ 5 buah √ buah
Disposable
Syringe
(steril) 1ml
103. Three-way 5 buah √ buah
Stopcock
(steril)
104.

PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit √ unit
106. Lemari 1 unit √ unit
Obat
107. Mangkok 1 buah √ buah
Iodin
108. Pengukur 1 buah √ buah
panjang
bayi
109. Pengukur 1 buah √ buah
Tinggi
Badan
(microtoise)
110. Pisau 1 buah √ buah
Pencukur
111. Timbangan 1 buah √ 1 buah
bayi
112. Timbangan 1 buah √ 2 buah
Dewasa
113. Tromol 1 buah √ buah
Kasa
114. Waskom 1 buah √ buah
Bengkok
Ukuran 30
cm
115. Waskom 1 buah √ buah
Bengkok
Ukuran 23
cm
116. buah buah

BAHAN HABIS PAKAI

117. Kursi Kerja 3 unit √ unit
118. Lemari 1 unit √ unit
Arsip
119. Meja Tulis 1 unit √ unit
½ biro
120.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

121. Formulir Sesuai √
Informed kebutuhan
Consent
122. Formulir Sesuai √
Dan Surat kebutuhan
Keterangan
Lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
123. Formulir Sesuai √
Laporan kebutuhan
124. Formulir Sesuai √
Partograf kebutuhan
125. Formulir Sesuai √
Persalinan kebutuhan
/nifas dan
KB
126. Formulir Sesuai √
Rujukan kebutuhan
127. Formulir Sesuai √
Surat kebutuhan
Kelahiran
128. Formulir Sesuai √
Surat kebutuhan
Kematian
129. Formulir Sesuai √
Surat kebutuhan
Keterangan
Cuti
Bersalin
130.
G. PeralatanKlinik Yang MemilikiRuang ASI

Kriteria Std.Minimal Hasil(√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SETASI
1. Breast 1 buah √ 1 buah
Pump
BAHAN HABISPAKAI
2. Cairan Sesuaikeb √
Desinfekta utuhan
nTangan
3. CairanDesinf Sesuaikeb √
ekta utuhan
nRuangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah √ 1 buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah √ 2 buah
6. Waslap 2 buah √ buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah √ 1 buah
8. Meja 1 buah √ 1 buah
untukganti
popokbayi
9. Mejaperlengk 1 buah √ 1 buah
ap
an

H.Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Std.Minimal Hasil(√) Keterangan
Kriteria Ca
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SET RAWAT INAP
1. Acutes 1 buah √ buah
Respiratory
 Infection √
(ARI)
Sound
Timer
2. Baki 1 buah √ buah
Instrumen
Bertutup
3. Bak 1 buah √ buah
Instrumen
Bertutup
30X30
Cm
4. Brankar 1 buah √ buah
5. Gunting 1 buah √ buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tajam
6. Gunting 1 buah √ buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul
7. Gunting 1 buah √ buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tajam
8. Gunting 1 buah √ buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tumpul
9. Gunting 1 buah √ buah
Mayo
Lurus/Len
 gkung
10. Gunting 1 buah √ 1 buah
Pembuka
Jahitan,
Lurus
11. Kaca 1 buah √ buah
Pembesar
12. Kanula 1 buah √ buah
Hidung
13. Kateter, 1 buah √ buah
Selang
Penghisap
Lendir Bayi
14. Kauter 1 buah √ buah
15. Klem 1 buah √ buah
Agrave,14
mm(Isi
100)
16. Klem 1 buah √ buah
Arteri,12
Cm,
Lengkung
Dengan
Gigi1X2
(Halstead-
Mosquito)
17. Klem 1 buah √ buah
Arteri,12
Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
18. Klem 1 buah √ buah
Arteri,12
Cm,Lurus
 Dengan √
Gigi1X2
(Halstead-
Mosquito)
19. Klem 1 buah √ buah
Arteri, 12
Cm,Lurus
Tanpa Gigi
1X2
(Halstead-
Mosquito)
20. Klem 1 buah √ buah
Arteri,
Lurus
(Kelly)
21. Klem/Peme 1 buah √ buah
gang
Jarum
Jahit
Dengan
Kunci
(Baraquer)
22. Klem/Peme 1 buah √ buah
gang
Jarum
Jahit
(Mathieu
Standar)
23. Klem/Peme 1 buah √ buah
gang mata
pisau
(Barraquer)
24. Klem/Penj 1 buah √ buah
epitKain
(Kocher-
Backhaus)
 /DukKlem
25. Klep 1 buah √ 1 buah
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer
26. Korentang, 1 buah √ 1 buah
Lengkung,
Penjepit
AlatSteril
(Cheattle)
27. Korentang, 1 buah √ 1 buah
Penjepit
Sponge
(Foerster)
28. Lampu 1 buah √ 1 buah
Periksa
29. Lampu 1 buah buah
Senter √ 1
30. Manset 1 buah √ buah
Anak;
Dengan
Velecro
31. Manset 1 buah √ buah
Dewasa
32. Meja 1 buah √ 1 buah
Instrumen
33. Nebulizer 1 buah √ 1 buah
34. Pinset 1 buah buah
Anatomis, √ 1
14,5Cm
35. Pinset 1 buah buah
Anatomis, √ 1
18Cm
36. Pinset 1 buah 1 buah
Anatomis √
 (Untuk
Spesimen)
37. Pinset 1 buah 1 buah
Bedah, √
14,5Cm
38. Pinset 1 buah 1 buah
Bedah,18 √
Cm
39. BagValve 1 buah √ buah
Mask
untuk
dewasa*
40. BagValve 1 buah √ buah
Mask
untukbayi
*
41. Selang Sesuai √
Oksigen kebutuhan
42. Skalpel, 1 buah √ buah
Tangkai
Pisau
Operasi
43. Bidai Sesuai √
kebutuhan
44. Sphygmom 1 buah √ buah
anometer
45. Standar 1 buah √ 1 buah
Infus
46. Standar 1 buah √ buah
Waskom,
Tunggal
47. Standar 1 buah √ buah
Waskom,
Ganda
48. Stetoskop 1 buah √ 1 buah
49. Suction 1 buah √ 1 buah
 Pump
50. Sonde 1 buah √ buah
Dengan
Mata,14,5
Cm
51. Sonde 1 buah √ buah
Pengukur
Dalam
Luka
52. Tabung 1 buah √ 2 buah
Oksigen
dan
Regulator
53. Termo mete 1 buah √ 2 buah
r
54. Tempat 5- buah √ buah
Tidur 10
RawatInap
55. Torniket 1 buah √ buah
Karet
56. Tromol 1 buah √ 1 buah
Kasa/Kain
Steril(125
X120Mm)
57. Tromol 1 buah √ 1 buah
Kasa/Kain
Steril(150
X150Mm)
58. Nierbeken 1 buah √ 1 buah
59. Wing Sesuai √ buah
Needle kebutuhan
60.
 BAHAN HABIS PAKAI
61. Cairan Sesuai √ 7 buah
Antiseptik/ kebutuhan
Anti mikrob
a
(Klorheksid
in
Glukonat
2-4%,
Alkohol60-
90%)
62. Benang Sesuai √ 1 buah
CatGut kebutuhan
(15Cm)/
Rol/Kaset
63. Disposable 1 box √ 1 box
Syringe,1
Cc
64. Disposable 1 box √ 1 box
Syringe,3
Cc
65. Disposable 1 box √ 1 box
Syringe,5
Cc
66. Disposable 1 box √ box
Syringe,10
Cc
67. Jarum Sesuai √
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
 gBulat
68. Jarum Sesuai √
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
gSegitiga
69. Jarum Sesuai √
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
gBulat
70. Jarum Sesuai √
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
G Segi tiga
71. Kasa Non 1 box √ 10 box
Steril
72. Kasa Steril 1 box √ 10 box
73. Kapas 1 box √ 2 box
74. Masker 1 box √ 2 box
75. Plester 1 box √ 3 box
ukuran
besar
76. Sarung 1 box √ 4 box
Tangan
Steril
77.
 PERLENGKAPAN
78. Sesuai Jumlah √
Bantal
Tempat Tidur
79. Dorongan 1 buah √ buah
Untuk
Tabung
Oksigen
80. Duk 3 buah √ buah
Bolong
81. Handuk 3 buah √ buah
Kecil(60X
40Cm)
82. Kain 3 buah √ buah
Penutup
MejaMayo
83. SesuaiJumlah √
Kasur
TempatTidur
84. KursiRoda 1 unit √ 1 unit
(dilihat lagi
apasudah
adadi
tempat lain
85. Lap Untuk Ses √
Mandi uai
Pasien keb
utu
han
86. Pispot 1 buah √ buah
Anak bua
h
87. Pispot 1 buah √ 1 buah
 Dewasa bua
h
88. Pispot 1 buah √ 1 buah
Pria/Urinal bua
h
89. Perlak, Sesuai √
Tebal kebutuhan
Lunak(200
X90Cm)
90. Sarung Sesuai √
Bantal kebutuhan
91. Selimut Sesuai √
kebutuhan
92. Sprei Sesuai √
kebutuhan
93. Tempat 2 buah √ 7 buah
Sampah
Tertutup
94.

MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit √ 10 unit
96. Lemari SesuaiJumlah √
Kecil TempatTidur
untuk
perlengkap
an pasien
97. Lemari 1 unit √ unit
Peralatan
98. Penyekat Sesuai √
 Ruangan kebutuhan
99.

SET RAWAT INAP

100 Formulir Sesuai √
Rujukan Kebutuhan
101 Formulir Sesuai √
Lain Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
102 Informed Sesuai √
Consent Kebutuhan
103 Kertas Sesuai √
Resep Kebutuhan
104 Rekam Sesuai √
Medis Kebutuhan
Pasien
RawatInap
105 Register Sesuai √
Pasien Kebutuhan
Rawat Inap
106 Surat Sesuai √
Keterangan Kebutuhan
Sakit
107
I.Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian
Std.Minimal Hasil(√) Keterangan
N Kriteria
Cata
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n
SET FARMASI
1. Timbangan 1 set √ 1 set
dan anak
timbangan
yang
Sudah
ditera
2. Etiket dan Sesuaikeb √
Wadah utuhan
pengemas
3. Mortir dan 1 set √ 1 set
Alu
4. Wastafel 1 unit √ 1 unit
5. Lemari dan 1 unit √ 2 unit
rak untuk
penyimpan
an obat
6. Lemari 1 unit √ 1 unit
pendingin
7. Lemari 1 unit √ unit
untuk
penyimpan
an
narkotika
dan
psikotropik
a
8.
J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi
Std.Minimal Hasil(√) Keterangan
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SETMEDIS
1. Autoclave 1 buah √ 1 buah
2. Korentang, 1 set √ 1 set
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril,
23Cm
(Cheattle)
3.

BAHAN HABIS PAKAI

4. Masker Sesuai √
kebutuhan
5. Larutan Sesuai √
Klorin kebutuhan
0,5%
6. Sarung Sesuai √
tangan kebutuhan
rumah
Tangga
dari Lateks
7.
 PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah √ buah
mekkaret
9. Duk Sesuai √
pembungk kebutuhan
Us alat
10. Ember 3 buah √ 2 buah
plastik
untuk
merendam
alat
11. Lemari alat 1 unit √ 1 unit
Untuk alat
yang
sudah
steril
12. Sikat 2 buah √ 1 buah
pembersih
alat
13. Tempat 2 buah √ 7 buah
sampah
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit √ 1 unit
15. Lemari 1 unit √ 1 unit
arsip
16. Meja tulis 1 unit √ 1 unit
17.
 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Formulir
Sesuai
dan Surat kebutuhan
18. Keterangan
bila ada
sesuai
Kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan

Laboratorium(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Std.Minimal Hasil(√) Keterangan
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an

1. Hematologi 1 √ 1 buah
analyzer3 diff
2. Chemicalanal 1 √ 1 buah
yzer1904
C
3. GCU 1 √ 1 buah
meterdevice
4. Stripurinetest 1 √ 1 buah
5.

L.Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Std. Minimal Hasil(√) Keterangan
N Kriteria Ca

o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat

an
 1.
2.
3.
4.
5.

M.Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
N
KriteriaAssesment Ya/A Tidak Keterangan
o
da
1. Setiap Klinik harus √
memiliki kebijakan
tentang Struktur
Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
Kegiatan di Klinik
2. Penanggung jawab √
Klinik Pratama harus
seorang dokter,dokter
gigi atau dokter
spesialis dibidang
Layanan primer.
3. Dokter atau dokter gigi √
hanya dapat menjadi
penanggung jawab
Untuk 1(satu) Klinik.
4. Penanggung jawab √
Klinik harus memiliki
Surat Izin Praktik (SIP)
Di Klinik tersebut
5. Klinik pratama paling √
sedikit dapat terdiri
dari (pilih salah satu):
 2 (dua)dokter;
  2(dua)dokter
Spesialis dibidang
layanan primer;
 1(satu)dokter dan
1(satu) dokter
spesialis dibidang
Layanan primer
 2(dua)dokter gigi.
6. Penanggung jawab √
Kegawadaruta di
Klinik Pratama adalah
dokter,dokter gigi atau
Dokter spesialis di
Bidang layanan primer.
7. Penanggung jawab √ Apabila Klinik
Ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
Adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
8. Apoteker penanggung √ ApabilaKlinik
jawab dapat dibantu menyelenggarakan
Oleh apoteker lain, Pelayanan kefarmasian
Tenaga teknis
kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
Dan atau tenaga
Lainnya sesuai
kebutuhan
9. SDM Kesehatan di √
Klinik: Jumlah: 2
1)Dokter
2)Dokter gigi √ Jumlah: 1
3)Dokter spesialis Jumlah:………..
dibidang layanan
primer
4)Dokter spesialis Jumlah:………..
(sebutkan
jenisnya........)
 5)Dokter gigi √ Jumlah : 1
spesialis(sebutkan
jenisnya......)
6)Perawat √ Jumlah: 4
7)Bidan √ Jumlah: 5
8)Apoteker √ Jumlah: 1
9)Tenaga Teknis √ Jumlah: 2
Kefarmasian
10) Nutrisionis √ Jumlah:
11) ATLM √ Jumlah:
12)Tenaga Jumlah:………..
kesehatan
lainnya....
(sebutkan jenisnya)
10. Tenaga medis dan √
tenaga kesehatan lain
memiliki STR dan SIP
bekerja diKlinik
tersebut
11. Perhitungan jumlah √ Sertakan hasil analisis
dan kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan
hasil analisis beban
kerja, serta kebutuhan
Dan kemampuan
pelayananKlinik
12. Pemanfaatan tenaga √
kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
 (IMTA)
 Sertifikat
kompetensi yang
diakui
 STR
13. Tenaga Non Kesehatan √
di Klinik
1)Satpam Jumlah:
2)Pekarya √ Jumlah:
3)Tenaga administrasi √ Jumlah: 2 Karyawan
4)Tenaga lainnya.... √ Jumlah:
(SopirAmbulance)

Boyolali , 01 Desember 2022

Kepala Klinik
Klinik Pratama Rawat Jalan Baety Rahma

(dr. Muharyati )