DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : dr Hendri Wahyuni
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Garaniz
Medika

3. Ponsel : 085372708623
4. Email : GaranizMedikafarma@gmail.com

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik Garaniz Medika
2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan Cilame Kp Cibatu RT 002 RW
006Kecamatan Ngamprah Desa Cilame Kabupaten Bandung Barat
5. Telp Klinik : 0812-1489-8985
6. Durasi Waktu Pelayanan : 12 Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik ADA Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelayanan kesehatan TIDAK Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

3. Pelayanan gawat ADA

darurat

4. Pelayanan rujukan ADA Kami melayani rujukan

5. Pelayanan home care ADA

6. Pelayanan ADA
rehabilitasi medis dasar

7. Pelayanan TIDAK
rehabilitasi medis NAPZA

8. Pelayanan ADA Wajib untuk Klinik Rawat

kefarmasian Inap
9. Pelayanan TIDAK Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi TIDAK
11. Pelayanan persalinan TIDAK
 12. Pelayanan gizi TIDAK
13. Pelayanan sterilisasi TIDAK

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik YA Klinik kami bersifat permanen
bersifat permanen dan
tidak bergabung fisik
bangunannya dengan
tempat tinggal
perorangan (kecuali
Klinik di apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun, pusat
perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis
dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik YA

memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian pelayanan
serta perlindungan
kesehatan dan
 keselamatan bagi semua
orang termasuk
penyandang disabilitas,
anak- anak dan lanjut
usia.
3. Kawasan di dalam YA
bangunan Klinik harus
bebas asap rokok
4. Terpasang papan YA  JENIS KLINIK : PRATAMA
nama dengan ukuran  NAMA KLINIK ; GARANIZ
minimal 1 m2 dengan MEDIKA
dasar putih huruf hitam  JAM 08.00 – 20.00
yang memuat informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan: ADA Kami ada raung administrasi dan ners
1) Ruang station
Administrasi
2) Ruang Tunggu ADA
Nama
dokter/dokter
gigi wajib dicantumkan di
ruang tunggu Klinik
6. Ruang Pelayanan ADA MEMILIKI 1 RUANG MEDIK
Medik: UNTUK PELAYANAN DAN
1) Ruang TINDAKAN DOKTER
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn ostik
2) Ruang pelayanan TIDAK Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi dan mulut yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat ADA Dapat bergabung dengan
darurat ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap TIDAK 5-10 tempat tidur

6) Ruang persalinan TIDAK Bagi klinik rawat inap yang

7) Ruang nifas/
rawat inap ibu dan bayi
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
menyelenggarakan persalinan.
TIDAK Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan persalinan.
 8. Ruang Penunjang ADA
Non Medik:
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum ADA Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/ ADA Memiliki 2 kamar mandi dokter dan

WC pasien
4) Ruang jaga ADA Wajib untuk klinik rawat
petugas inap
5) Ruang dapur/ ADA Wajib untuk klinik rawat
pantry inap
6) Parkir kendaraan ADA Wajib ada
bermotor
7) Tempat parkir ADA Wajib untuk rawat inap
ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang obat ADA
(sebutkan)
C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan ADA
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan ADA

3. Sistem air dan ADA

sanitasi
4. Pengolahan limbah ADA
cair
5. Sistem kelistrikan ADA

6. Sistem gas medik ADA

7. Sistem proteksi ADA

kebakaran
8. Sistem proteksi petir ADA

9. Ambulans TIDAK Belum memiliki

10. Sistem komunikasi ADA
 D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah ADA 2 2 buah
tempat alat RI: 3
steril bertutup

2. Bingkai RJ: 1 set ADA 1 1 set

dan Lensa RI: 1
uji-coba untuk
pemeriksaa n
refraksi

3. Buku RJ: 1 buah ADA 1 1 buah

Ishihara RI: 1
Tes

4. Corong RJ: 1 set ADA 1 1 set

telinga/Spe RI: 1
culum telinga
ukuran kecil,
besar, Sedang

5. Nierbeken RJ: 2 buah ADA 2 2 buah

6. Garputala 512 RJ: 1 set ADA 1 1 set

hz,1024 Hz,
2084 Hz

7. Handle dan RJ: 1 set ADA 1 set

kaca
 nasopharing ADA 1 1 BUAH

8. Kaca pembesar RJ: 1 1 buah ADA 1 1 buah

untuk
diagnostic
(LUP)
9. Lampu RJ: 1 1 buah ADA 1 1 buah
kepala/head
lamp

10. Lampu senter RJ: 1 buah ADA 1 1 buah

untuk
pemeriksaan/p
enlight

11. Metline ( RJ: 1 buah ADA 1 1 buah

pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )
12. Opthalmosc RJ: 1 buah ADA 1 1 buah
ope RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 buah ADA 1 1 buah
RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 buah ADA 1 1 buah
(reflex RI: 1
hammer)
15. Pelilit Sesuai
on
applicator
16. Skinfold RJ: 1 buah ADA 1 1 buah
calliper RI: 1
17. Snellen RJ: 1 buah ADA 1 1 buah
Chart 2 RI: 1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ: 1 set ADA 1 1 set
vagina RI: 1
(cocor
 bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: 1 buah ADA 1 1 buah
hidung RI: 1
dewasa
20. Spekulum RJ: 1 buah ADA 1 1 buah
hidung RI: 1
anak
21. Sphygmoma RJ: 1 buah ADA 1 1 buah
nometer RI: 1
untuk
dewasa
22. Manset RJ: 1 buah ADA 1 1 buah
Sphygmoma RI: 1
nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah ADA 3 3 buah
RI: 1
24. Sudip lidah Sesuai ADA
/spatula kebutuhan
lidah
25. Meja RJ: 1 buah ADA 2 2 buah
periksa dan RI: 1
perlengkap
annya
26. Termometer RJ: 1 buah ADA 2 2 buah
RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah ADA 2 2 buah
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah ADA 1 buah
bayi RI: 1
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai ADA
kebutuhan
31. Povidone Sesuai ADA
 Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai ADA
kebutuhan
33. Kasa non Sesuai ADA
steril kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai ADA
kebutuhan
35. Masker Sesuai ADA
kebutuhan
36. Sabun Sesuai ADA
tangan atau kebutuhan
antiseptik
37. Sarung Sesuai ADA
tangan kebutuhan
steril
38. Sarung Sesuai ADA
tangan non kebutuhan
steril
39. ADA Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah ADA 2 buah
RI: 1
41. Baskom RJ: 1 buah ADA 2 buah
cuci tangan RI: 1
42. Tempat RJ: 1 buah ADA 1 buah
tidur RI: 1
perawatan
43. Lampu RJ: 1 buah ADA 1 buah
spiritus RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah ADA 1 buah
RI: 1
 45. Meja RJ: 1 buah ADA 3 buah
instrumen RI: 1
46. Meteran RJ: 1 buah ADA 1 buah
tinggi RI: 1
badan
47. Perlak RJ: 2 buah ADA 2 buah
RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah ADA 2 buah
RI: 1
49. Kebutuhan RJ: 1 buah ADA 3 buah
linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah ADA 2 buah
membersih RI: 1
kan
peralatan
51. Penghitung RJ: 1 buah ADA 1 buah
waktu/TimeR RI: 1
52. Tempat RJ: 3 buah ADA 3 buah
sampah RI: 3
tertutup
(medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: 1 buah ADA 1 buah

G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
 1. Breast 1 buah ADA 1 buah
Pump
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai ADA 1 Botol
Desinfekta n kebutuhan
Tangan

3. Cairan Sesuai ADA 1 botol

Desinfekta n kebutuhan
Ruangan

PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah ADA 1 buah
Sampah
Tertutup

5. Waskom 1 buah ADA 1 buah

6. Waslap 2 buah ADA 2 buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah ADA 1 buah
8. Meja untuk 1 buah ADA 1 buah
ganti popok
bayi

9. Meja 1 buah ADA 1 buah

perlengkap
an

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
N
Kriteria Assesment Keterangan
o Ya/A Tidak
da
1. Setiap Klinik harus
memiliki kebijakan
tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja
(SOTK) yang menjabarkan
seluruh kegiatan di Klinik

2. Penanggung jawab
Klinik Pratama harus
seorang dokter, dokter gigi
atau dokter spesialis di
bidang layanan primer.

3. Dokter atau dokter gigi

hanya dapat menjadi
penanggung jawab untuk
1 (satu) Klinik.

4. Penanggung jawab
Klinik harus memiliki Surat
Izin Praktik (SIP) di Klinik
tersebut

5. Klinik pratama paling

sedikit dapat terdiri dari
(pilih salah satu):
 2 (dua) dokter;

 2 (dua) dokter
spesialis di bidang
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan 1
(satu) dokter spesialis
di bidang layanan
primer
 2 (dua) dokter gigi.
6. Penanggung jawab
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter,
dokter gigi atau dokter
spesialis di bidang layanan
primer.
7. Penanggungjawab Apabila Klinik
ruang farmasi Klinik adalah menyelenggarakan pelayanan
Apoteker kefarmasian

8. Apoteker penanggung Apabila Klinik

jawab dapat dibantu oleh menyelenggarakan pelayanan
apoteker lain, tenaga teknis kefarmasian
kefarmasian, asisten tenaga
kefarmasian dan atau tenaga
lainnya sesuai kebutuhan
9. SDM Kesehatan di
Klinik: Jumlah: ………..
1) Dokter

2) Dokter gigi Jumlah: ………..

3) Dokter spesialis di Jumlah: ………..

bidang layanan primer

4) Dokter spesialis Jumlah: ………..

(sebutkan jenisnya. )

5) Dokter gigi spesialis Jumlah: ………..

(sebutkan jenisnya. )
 6) Perawat Jumlah: ………..

7) Bidan Jumlah: ………..

8) Apoteker Jumlah: ………..

9) Tenaga Teknis Jumlah: ………..

Kefarmasian

10) Nutrisionis Jumlah: ………..

11) ATLM Jumlah: ………..

12) Tenaga Jumlah: ………..

kesehatan lainnya....
(sebutkan jenisnya)

10. Tenaga medis dan

tenaga kesehatan lain
memiliki STR dan SIP bekerja
di Klinik tersebut
11. Perhitungan jumlah Sertakan hasil analisis
dan kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan hasil
analisis beban kerja, serta
kebutuhan dan kemampuan
pelayanan Klinik
12. Pemanfaatan tenaga
kesehatan WNA di Klinik
dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
(IMTA)
 Sertifikat
kompetensi yang
diakui
 STR
13. Tenaga Non Kesehatan
di Klinik
1) Satpam Jumlah: ………..

2) Pekarya Jumlah: ………..

3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..

4) Tenaga lainnya.... Jumlah: ………..

(sebutkan jenisnya)

Lokasi Kab/Kota
 Klinik.....
Tanggal.....
Penanggung Jawab Klinik.....

Tanda tangan dan

Stempel Klinik

NAMA LENGKAP