FORMAT

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI
I. Data Organisasi
a. Lokasi : Jl. Randublatung- Menden, Ds Bapangan,
RT/RW : 007/003, Kecamatan Kradenan, Kabupaten Blora, JAWA TENGAH
b. Luas Wilayah : +/- 3500m2
c. Batas Wilayah : ………………….………………………….

II. Demografi
a. Jumlah Penduduk : 32Jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki : 15Jiwa
- Perempuan : 17Jiwa
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi : - Orang
- Anak-anak : 6 orang
- Remaja : 5 Orang
- Dewasa : 21 Orang
- Lansia : - Orang
Berdasarkan agama
- Islam : 32orang/semua beragama islam
- Kristen : ……………………………….…………….
- Khatolik : ……………………………….…………….
- Hindu : ……………………………….…………….
- Budha : ……………………………….…………….
Berdasarkan suku bangsa
- Jawa : 32 Orang
- Madura : - Orang
- Lain – lain : - Orang
b. Kepadatan Penduduk : 0,05 Orang / Km²
c. Pertambahan penduduk : ……………………………………………..

III. Data Status Kesehatan

a. Kesehatan Ibu dan Anak
a.1. Jumlah ibu hamil : 1Orang
a.2. Pemeriksaan kehamilan
- Teratur : 1 Orang (100%)
- Tidak teratur : ……………..……………… Orang (…..%)
 a.3. Kelengkapan Imunisasi TT
- Lengkap : 1 Orang (100%)
- Belum lengkap : …………………..………… Orang (…..%)
a.4. Jumlah balita : 2Orang
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur : 2 Orang (100%)
- Tidak teratur : …………………..………… Orang (…..%)
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita
- Lengkap : 2Orang (100%)
- Belum lengkap : …………………..………… Orang (…..%)
a.7. Status gizi balita berdasar KMS
- Garis Hijau : 2 Orang (100%)
- Garis Kuning : …………………..………………... (…..%)
- Garis Merah : …………………..………………... (…..%)
b. Keluarga Berencana
b.1. Jumlah PUS : ………………………………...…… Orang
b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB
- Ikut program KB : …………………..…………...…… (…..%)
- Belum ikut KB : …………………..…………...…… (…..%)
b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti
- IUD : …………………..………….........… Orang
- Pil : …………………..………….........… Orang
- Kondom : …………………..………….........… Orang
- Suntik : …………………..………….........… Orang
- Susuk : …………………..………….........… Orang
- MOW : …………………..………….........… Orang
- MOP : …………………..………….........… Orang
- Tidak KB : …………………..………….........… Orang
c. Kesehatan Remaja
c.1. Jumlah Penduduk
usia remaja : 5 Orang (100%)
c.2. Jenis kegiatanpenduduk remaja mengisi waktu luang :
- Kumpul - kumpul : 5 (100%)
- Mengikuti kursus :2 (…..%)
- Olahraga : 2 (…..%)
- Remaja masjid / Gereja : 1 (…..%)
- Lain – lain (Sebutkan) : ………………………..……...…… (…..%)
 d. Kesehatan Lansia
d.1. Jumlah penduduk lanjut usia
d.2. Keadaan kesehatan lansia
- Ada masalah (sebutkan)
- Tidak ada masalah
e. Distribusi penyakit di masyarakat
e.1. ISPA
e.2. Diare
e.3. DHF
e.4. Penyakit kulit
e.5. Hipertensi
e.6. DM
e.7. TB Paru
B. DATA SUBSYSTEM
I. Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM
- Sumur
- Sungai
- Lain – lain (sebutkan)
a.2. Penyediaan air minum
- PAM
- Sumur
- Sungai
- Lain – lain (sebutkan)
a.3. Pemanfaatan air minum
- PAM
- Air mineral steril
a.4. Pengelolaan air minum
- Selalu dimasak
- Kadang – kadang dimasak
- Tidak pernah dimasak
- Air mieral
- Air isi ulang
b. Saluran pembuanan air / sampah
: ………………………….……….…. Orang
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 3 Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: 1 Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: …………………….….…… Orang (…..%)
: 22 (…..%)
: 10 (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 22 (…..%)
: 10 (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 21 (…..%)
: 11 (…..%)
: 21 (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 7 orang
: 4 orang
 b.1. Kebiasaan membuang sampah
- Ditimbun
- Dibakar
- Diangkut petugas
- Lain – lain (sebutkan)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: 32 orang (100%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)

b.2. Pembuangan air limbah

- Got : 32 orang (100%)
- Sungai : …………………….……………… (…..%)
- Kolam : …………………….……………… (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….……………… (…..%)
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
- Meluber kemana – mana : 21 orang (…..%)
- Lancar : 11 orang (…..%)
c. Kandungan lemak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
- Ya : 28 orang (….%)
- Tidak : 4 orang (…..%)
c.2. Letak kandang ternak
- Di luar rumah : …………………….……………… (…..%)
- Di dalam rumah : 28 orang (…..%)
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban : 28 orang (…..%)
- Tidak memiliki jamban : 4 orang (…..%)
d.2. Macam jamban yang dimiliki
- Septic tank : 28 orang (…..%)
- Sumur cemplung : …………………….……………… (…..%)
- Sumur dengan perserapan : …………………….……………… (…..%)
d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di
- WC umum : …………………….……………… (…..%)
- Jamban tetangga : 4 orang (…..%)
- Sungai : …………………….……………… (…..%)
- Sawah : …………………….……………… (…..%)
d.4. Keadaan jamban
- Bersih : 19 orang (…..%)
- Kotor : 9 orang (…..%)
e. Keadaan rumah
e.1. Tipe rumah
- Type A (tembok) : …………………….……………… (…..%)
 - Type B (1/2 tembok) : …………………….……………… (…..%)
- Type C (Papan atas) : 32 orang (…..%)

e.2. Status rumah

- Milik sendiri : 32 orang (…..%)
- Kontrak : …………………….……………… (…..%)
e.3. Lantai rumah
- Tanah : 12 orang (…..%)
- Papan : 13 orang (…..%)
- Tegel /semen : 7 orang (…..%)
e.4. Ventilasi
- Ada : 28 orang (…..%)
- Tidak ada : 4 orang (…..%)
e.5. Luas kamar tidur
- Memenuhi syarat : 32 orang (…..%)
- Tidak memenuhi syarat : …………………….……………… (…..%)
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
- Baik : 32 orang (…..%)
- Cukup : …………………….……………… (…..%)
- Kurang : …………………….……………… (…..%)
f. Halaman rumah
f.1. Kepemilikan
- Memiliki : 32 orang (…..%)
- Tidak memiliki : …………………….……………… (…..%)
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halama rumah
- Ya : 5 orang (…..%)
- Tidak : 27 orang (…..%)
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
- Sayuran : …………………….……………… (…..%)
- Buah – buahan : …………………….……………… (…..%)
- Toga : …………………….……………… (…..%)
- Tanaman : 5 orang (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….……………… (…..%)
f.4. Keadaan pekarangan
- Bersih : 10 orang (…..%)
- Kotor : 22 orang (…..%)

II. Pendidikan
a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)
- Penduduk sekolah : 31 Orang (…..%)
 - Penduduk tidak sekolah :1 Orang (…..%)
b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan
- Pedidikan formal : 31 orang (…..%)
- Pendidikan non-formal : …………………….……………… (…..%)
c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
- Tidak sekolah / buta aksara : 1 orang (…..%)
- SD : 8orang (…..%)
- SLTP : 7 orang (…..%)
- SMU : 9 orang (…..%)
- PT : …………………….……………… (…..%)

III. Fasilitas umum dan kesehatan

a. Fasilitas umum
a.1. Sarana pendidikan formal
- Jumlah TK : 1 Buah
- Jumlah SD/ sederajat : 1Buah
- Jumlah SLTP / sederajat : 1Buah
- Jumlah SMU / sederajat : 1 Buah
- Jumlah PT / sederajat : - Buah
a.2. Sarana kegiatan kelompok
- Karang taruna : 2 Kelompok
- Pengajian : - Kelompok
- Ceramah agama x/bulan : 1 x / bulan
- PKK : - x / bulan
- Pondok pesantren / TPA
Kelompok :1 Kelompok
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….…………………….…
a.3. Sarana ibadah
- Jumlah masjid : 1 Buah
- Mushola : 2 Buah
- Gereja : - Buah
- Pura / Vihara : - Buah
a.4. Sarana olahraga
- Lapangan sepak bola : 1 Buah
- Lapangan Bola volley : 1 Buah
- Lapangan bulu tangkis : - Buah
- Lain – lain (sebutkan) : - Buah

a.5. Tempat perkumpulan umum

- Balai desa : 1 Buah
 - Dukuh : - Buah
- RW : - Buah
- RT : - Buah

b. Fasilitas kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : - Buah
Jarak dari desa : …………………….……………..…… Km
- Puskesmas : 1 Buah
Jarak dari desa : -/+ 3 Km
- Rumah sakit : 2 Buah
Jarak dari desa : 30 Km
- Praktek dokter swasta : 1 Buah
- Praktek bidan / Polindes : 1 Buah
- Praktek kesehatan lain
(sebutkan) : - Buah
- Tukang gigi : - Buah
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : - Buah
- Puskesmas : 1 Buah
- Rumah sakit : - Buah
- Praktek dokter swasta : 1 Buah
- Praktek bidan / Polindes : 1 Buah
- Praktek kesehatan lain
(sebutkan) : -Buah

IV. Sosial Ekonomi

a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
- PNS / Polisi / TNI : - (…..%)
- Pegawai swasta : - (…..%)
- Wiraswasta : 10 orang (…..%)
- Petani (sawah / tambak) :11orang (…..%)
- Buruh tani / buruh pabrik : - (…..%)
- Nelayan :- (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : - (…..%)
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
- Penduduk bekerja : 21 orang (…..%)
- Penduduk tidak bekerja : 3 orang (…..%)
 b. Pusat kegiatan ekonomi
- Pasar tradisional : 2 Buah
- Pasar swalayan : - Buah
- Toko kelontong : 4 Buah

c. Penghasilan rata – rata perbulan

- < Rp. 450.000 / bulan
- Rp. 450.000 – Rp. 600.000
- Rp. 600.000 – Rp. 800.000
- > Rp. 800.000 / bulan
- Lain – lain (sebutkan)
d. Pengeluaran rata – rata perbulan
- < Rp. 150.000 / bulan
- Rp. 150.000 –Rp. 300.000
- Rp. 300.000 – Rp. 500.000
- > Rp. 500.000 / bulan
- Lain – lain (sebutkan)
e. Kepemilikan industri
Ada
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)
: …………………….……………… (…..%)

 Tidak ada

f. Jenis industri kecil

Makanan

Pakaian

Sepatu

V. Keamanan dan Transportasi

a. Keamanan
- Pemadam kebakaran : - Buah
- Instansi polisi : 1 Buah
- Poskamling : - Buah
b. Transportasi
b.1. Fasilitas transpotasi
- Jalan raya : 1 ± Km
- Jalan tol : - ± Km
- Jalan setapak : 1± Km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
- Tidak punya : …………………….……………… (…..%)
- Sepeda pancal : …………………….……………… (…..%)
 - Sepeda motor : 32 (100%)
- Mobil : 1 (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….……………… (…..%)
b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
- Angkutan / kendaraan umum :-
- Kendaraan pribadi : Ya/10Keluarga dengan kendaraan pribadi
(…..%)

VI. Politik dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan

Ada  Tidak ada

b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang taruna, Panti, LKMD,

Posyandu, UKGMD)
 Ada Tidak ada

c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan

 Ada Tidak ada

d. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatan

Ada  Tidak ada

VII. Komunitas
a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat
- Radio : 2 orang (…..%)
- TV : 25 orang (…..%)
- Telepon : 5 orang (…..%)
- Majalah : - (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : - (…..%)
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat

 Radio – TV

Papan pengumuman

 Pengeras suara keliling

Lain – lain (sebutkan)

VIII. Sarana rekreasi

- Tempat wisata alam : 1 Buah
- Kolam renang : - Buah
- Taman kota : - Buah
- Bioskop : - Buah
- Lain – lain (sebutkan) : - Buah
 ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN
KOMUNITAS
1. Lingkungan Fisik : 1. Kelembaban lingkungan Risiko DBD di Wilayah Rt 07
1. Kemampuan penduduk dalam tinggi. rw 03 ds Bapangan
mengenali secara dini Penyakit 2. Lingkungan kurang
DBD kurang baik. sehat.
2. Sebagian warga yang memiliki
tampungan air, didalam airnya
terdapat jentik-jentik.
3. Lingkungan perumahan dekat
dengan area persawahan.
4. Banyak genangan air jika musim
hujan.
5. Pekarangan rumah kotor jarang
ada yang membersihkan.
6. Lingkungan pekarangan dan
sekitar rumah lembab dan basah
saat musim hujan.
7. Air limbah meluber kemana-
mana
2. 1. Tidak ada kegiatan kerja bakti PHBS rendah Rendahnya tingkat
rutin oleh warga sekitar. pengetahuan warga tentang
2. Melakukan pembersihan atau kebersihan Lingkungan di
kebersihan lingkungan jika DBD wilayah Rt 07 Rw 03 ds
sudah kembali muncul dan ada Bapangan
warga yang terkena DBD.
3. Warga melakukan pembersihan
lingkungan pekarangan samping,
belakang rumah tidak setiap hari,
melainkan jika sudah terlihat
sampah atau dedaunan yang
menumpuk.
3. Pendidikan : Tingkat pendidikan,
1. dari 21 orang dewasa , hanya 5 pengetahuan, dan kemampuan
orang yang tamat SMU/SLTA warga dalam menerima
sederajat, sisanya hanya tamat SD informasi kurang baik
sederajat dan SLTP sederajat.
2. 1 orang buta huruf karena tidak
bersekolah.
3. Warga belum dapat menerima
informasi baru dengan baik.
 Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas
Diagnosa Pentingnya Perubahan positif untuk Penyelesaian untuk Total score
keperawatan penyelesaian penyelesaian di komunitas Peningkatan
komunitas masalah 0 : tidak ada kualitas hidup
1 : rendah 1 : rendah 0 : tidak ada
2 : sedang 2 : sedang 1 : rendah
3 : tinggi 3 : tinggi 2 : sedang
3 : tinggi
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS