ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA NON HEMORAGE DI

RUANG BEDAH I RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA

OLEH KELOMPOK 7 :

1. Afni Pravita Bunga, S.Kep (2030005) 7. Intan Maulidia, S.Kep (2030054)

2. Claudia Ayu, S.Kep
3. Elfira Sionis, S.Kep
4. Esty Lailatul, S.Kep
5. Fiddiah Kurnia A.B, S.Kep
6. Hanaz Rona, S.Kep
(2030020) 8. Intania Rochim, S.Kep (2030055)
(2030031) 9. Nelly Marlinda, S.Kep (2030076)
(2030032) 10. Putri Ani E.P, S.Kep (2030088)
(2030036) 11. Ringga Sena, S.Kep (2030095)
(2030042) 12. Ruci Navy A, S.Kep (2030097)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Disusun Oleh :

1. Afni Pravita Bunga, S.Kep (2030005) 7. Intan Maulidia, S.Kep (2030054)

2. Claudia Ayu, S.Kep (2030020) 8. Intania Rochim, S.Kep (2030055)
3. Elfira Sionis, S.Kep (2030031) 9. Nelly Marlinda, S.Kep (2030076)
4. Esty Lailatul, S.Kep (2030032) 10. Putri Ani E.P, S.Kep (2030088)
5. Fiddiah Kurnia A.B, S.Kep (2030036) 11. Ringga Sena, S.Kep (2030095)
6. Hanaz Rona, S.Kep (2030042) 12. Ruci Navy A, S.Kep (2030097)
Judul Seminar : Seminar Kasus Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan

Diagnosa Medis CVA non hemorage Di Ruang I Bedah

Rumkital Dr. Ramelan Surabaya

Telah disetujui untuk dilakukan seminar kasus di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya

pada hari

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Ceria Nurhayati, S.Kep Ns.M.Kep

NIP. 03049

i
KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena

atas rahmatnya dan karunianya. Penulis dapat menyelesaikan makalah seminar kasus

dengan tepat waktu. Penulisan makalah seminar kasus ini dibuat sebagai salah satu

tugas dari Prodi Profesi di Stikes Hang Tuah Surabaya. Makalah seminar kasus ini

berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Diagnosa Medis CVA non

hemoragik Di Ruang 7 Saraf Rumkital Dr. Ramelan Surabaya”.

Dalam penyusunan makalah seminar kasus ini, penulis mendapatkan

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan

terimakasih kepada :

1. Laksamana TNI dr. Ahmad Samsul Hadi selaku Kepala Rumkital Dr.

Ramelan Surabaya

2. Ibu Dr. AV Sri Suhardiningsih,S.Kp.,M.Kes. Laksamana Pertama TNI (Purn)

selaku Ketua Stikes Hang Tuah Surabaya

3. Bapak Nuh Huda, M.Kep.,Ns.,Sp.KMB selaku Kepala Program Pendidikan

Profesi Ners Keperawatan Stikes Hang Tuah Surabaya

4. Ibu Ceria Nurhayati, S.Kep Ns.M.Kep selaku pembimbing institusi yang telah

meluangkan waktu dan tenaga untuk memberi arahan dan bimbingan dalam

penyusunan dan penyelesaian makalah seminar ini.

5. Ibu Yustina, S.Kep.Ns selaku CI lahan ruang I Bedah di RSPAL Surabaya

ii
 Penulis menyadari tentang segala keterbatasan kemampuan dan pemanfaatan

literatur, sehingga makalah seminar kasus ini dibuat dengan sederhana dan isinya jauh dari

sempurna. Semoga seluruh budi baik yang telah diberikan kepada penulis mendapatkan

balasan dari Allah Yang Maha Pemurah. Akhirnya penulis berharap bahwa makalah seminar

kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

Surabaya, Desember 2020

Penulis

iii
 iv

DAFTAR ISI

COVER...........................................................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN..........................................................................................i
KATA PENGANTAR.................................................................................................ii
DAFTAR ISI...............................................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Tujuan..................................................................................................................2
1.3 Manfaat................................................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN TEORI........................................................................................5
2.1 Konsep Dasar Diabetes Mellitus..........................................................................5
2.1.1 Definisi Diabetes Mellitus....................................................................................6
2.1.2 Etiologi Diabetes Mellitus....................................................................................7
2.1.3 Klasifikasi Diabetes Mellitus...............................................................................8
2.1.4 Patofisiologi Diabetes Mellitus............................................................................8
2.1.5 Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus...................................................................9
2.1.6 Komplikasi Diabetes Mellitus..............................................................................9
2.1.7 Pemeriksan Diagnostik Diabetes Mellitus...........................................................9
2.1.8 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus....................................................................10
2.2 Konsep Dasar Stroke..........................................................................................11
Web of Caution (WOC)............................................................................................12
2.2.1 Definisi CVA.....................................................................................................13
2.2.2 Etiologi CVA.....................................................................................................14
2.2.3 Manifestasi Klinis..............................................................................................15
2.2.4 Patofisiologi.......................................................................................................16
2.2.5 Komplikasi.........................................................................................................17
2.2.6 Penatalaksanaan.................................................................................................18
2.2.7 Pemeriksaan Penunjang.....................................................................................20
2.3 Konsep dasar asuhan keperawatan.....................................................................24
BAB 3 Tinjauan Kasus..............................................................................................38

iv
 v

3.1 Analisa Data..........................................................................................................39

3.2 Prioritas Masalah Keperawatan.............................................................................45
3.3 Rencana Asuhan Keperawatan..............................................................................60
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................68

v
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

CVA atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang di

akibatkkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare 2013).

CVA non hemoragik adalah stroke yang di sebabkan karena penyumbatan pembuluh

darah di otak oleh thrombosis maupun emboli sehingga suplai glukosa dan oksigen

ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai

(Wijaya & Putri 2013).

Menurut American Heart Association (AHA), pada tahun 2014 prevalensi

stroke mencapai angka 43 juta pasien di dunia. Stroke adalah penyebab kematian ke-

3 di Amerika dengan angka penderita sebanyak 972.000 pasien/tahun dan pasien

yang meninggal sebanyak 149.000 jiwa. Hampir setengah dari pasien CVA yang

selamat mengalami kecacatan dari yang ringan sampai berat.

Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi penyakit Cva di Indonesia

meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus Cva tertinggi yang terdiagnosis tenaga

kesehatan terjadi pada usia >75 tahun (43,1%) dan terendah pada kelompok usia 15-

24 tahun (0,2%). Prevalensi berdasarkan jenis kelamin yaitu lebih banyak pada laki-

laki (7,1%) dibandingkan dengan perempuan (6,8%). Berdasarkan diagnosis oleh

tenaga kesehatan atau gejala yang menyerupai stroke, prevelensi stroke di NTT

adalah 7,1 per 1000 penduduk. Menurut kabupaten/kota prevalensi stroke berkisar

antara 2,5% - 21,4% dan kabupaten sumba barat mempunyai prevalensi lebih tinggi

dibandingkan wilayah lainnya berdasarkan diagnosis dan

1
 2

gejala.

Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2019, prevalensi penyakit cva di Indonesia

meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus stroke tertinggi yang terdiagnosis

tenaga kesehatan terjadi pada usia >75 tahun (50,2%) dan terendah pada kelompok

usia 15-24 tahun (0,6%). Prevalensi berdasarkan jenis kelamin yaitu lebih banyak

pada laki-laki (11 %) dibandingkan dengan perempuan (10,9%).

Stroke atau yang dikenal juga dengan istilah gangguan peredaran darah otak,

disebut juga sebagai serangan otak (brain attack) di tandai dengan hilangnya

sirkulasi darah ke otak secara tiba-tiba yang dapat mengakibatkan terganggunya

fungsi neurologis. Cva non hemoragik terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian

otak tiba-tiba terganggu (iskemik) yang disebabkan oleh oklusi atau stenosis arteri.

Perawat merupakan agen penting dalam merawat pasien penyakit stroke non

hemoragik, penanganan yang di berikan kepada pasien CVA non homeragik Yaitu

sebagai pemberi pelayanan kesehatan, pendidikan, pemberi asuhan keperawatan,

pembaharuan, pengorganisasi pelayanan kesehatan yang khususnya adalah sebagai

pemberi asuhan keperawatan untuk pemulihan pasien. Berdasarkan latar belakang

ini, penulis tertarik untuk membuat studi kasus dengan judul “Asuhan

Keperawatan Pada Pasien dengan CVA non hemoragik Tn.S di RSPAL Dr

Ramelan Surabaya”.

1.2 Tujuan

1.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn.S

dengan diangnosa medis CVA non hemoragik.

 3

1.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada pasien Tn. S dengan CVA

non hemoragik

2. Mahasiswa dapat menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien Tn. S

dengan CVA non hemoragik

3. Mahasiwa dapat menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien

Tn.S dengan CVA non hemoragik

4. Mahasiswa dapat melakukan implementasi keperawatan pada pasien

Tn.S dengan CVA non hemoragik

5. Mahasiswa dapat melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien

Tn.S dengan CVA non hemoragik

1.3 Manfaat

1.3.1 Penulis

Sebagai pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan asuhan keperawatan

khususnya pada pasien dengan CVA non hemoragik

1.3.2 Pasien dan Keluarga

Sebagai pengetahuan keluarga tentang penyakit CVA non hemoragik. Agar

dapat menjaga dan merawat anggota keluarga yang sakit terutama Cva non

hemoragik.

1.3.3 Institusi Pendidikan

Mengetahui tingkat kemampuan dalam upaya untuk mengevaluasi materi

yang telah disampaikan kepada mahasiswa keperawatan serta dapat digunakan

 4

sebagai pengetahuan dalam proses belajar tentang asuhan keperawatan keluarga

dengan CVA non hemoragik yang dapat digunakan bagi praktik mahasiswa

keperawatan.
 BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Diabetes Mellitus

2.1.1 Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan

lemak yang ditandai oleh hiperglikemia. Hiperglikemia terjadi akibat kekurangan

insulin atau menurunnya kerja insulin. Insulin adalah hormon yang dihasilkan oleh

pankreas yang berfungsi untuk menyalurkan glukosa dalam darah masuk ke dalam sel

dan jika insulin tidak ada atau kurang jumlahnya maka akan menyebabkan

peningkatan kadar glukosa dalam darah (Sari, Yamin & Santoso, 2018). Diabetes

mellitus merupakan penyakit kronis yang membutuhkan perawatan medis yang

berkelanjutan untuk mengurangi resiko (American Diabetes Association, 2020).

2.1.2 Etiologi DM

Menurut Smeltzer & Bare, (2013) penyebab dari DM adalah:

a. Diabetes militus Tipe 1

1) Factor genetic, yaitu penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu

sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic

kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada

individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)

tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas

antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.

5
 6

2) Factor imunologi, yaitu pada diabetes tipe 1 terdapat suatu proses autoimun.

Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan

normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang

dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

3) Factor lingkungan

b. Diabetes Millitus Tipe 2

1) Usia (resistensi unsulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun)

2) Obesitas

3) Riwayat keluarga

4) Imunologi

c. Diabetes dengan Ulkus

1) Factor endogen

a) Neuropati : terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan

dengan penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah

terjadi trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan

peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya

tonus vaskuler

b) Angiopati : dapat disebabkan oleh factor genetic, metabolic dan factor

resiko lain

c) Iskemia, yaitu atreosklerosis (pengapuran dan penyampitan pembuluh

darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati)

menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat

thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang las.

 7

2) Factor eksogen : yaitu trauma dan infeksi

2.1.3 Klasifikasi DM

Klasifikasi diabetes mellitus menurut (PERKENI, 2015) adalah sebagai berikut :

a. Diabetes Mellitus tipe 1 (IDDM: Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

Diabetes Mellitus (DM) yang terjadi karena destruksi sel beta di pankreas yang

akan mengakibatkan defisiensi insulin secara absolut. Penyebab dari kerusakan

sel beta tersebut antara lain autoimun dan idiopatik.

b. Diabetes Mellitus tipe 2 (NIDDM: Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

Diabetes Mellitus (DM) tipe 2 diakibatkan oleh resistensi insulin. Insulin dalam

jumlah yang cukup tidak dapat bekerja secara optimal sehingga dapat

mengakibatkan peningkatan kadar gula di dalam tubuh. Defisiensi insulin dapat

terjadi secara relatif pada penderita DM tipe 2 dan sangat mungkin untuk

menjadi defisiensi insulin yang absolut.

c. Diabetes Gestasional

Diabetes Gestasional terjadi karena adanya peningkatan produksi hormon-

hormon antagonis insulin, antara lain: progesteron, estrogen, human placenta

lactogen dan kortisol. Peningkatan hormon-hormon tersebut dapat

menyebabkan terjadinya resistensi insulin dan dapat meningkatkan kadar

glukosa darah (Rahmawati, Natosba & Jaji, 2016)

d. Diabetes Mellitus tipe lain

Diabetes Mellitus (DM) tipe lain disebabkan oleh defek genetik fungsi sel beta,

defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati

 8

pankreas, obat, zat kimia, infeksi, kelainan imunologi dan sondrom genetik

lainnya yang berkaitan dengan diabetes melitus.

2.1.4 Patofisiologi DM

Hiperglikemia yang dialami oleh penderita Diabetes Mellitus disebabkan oleh

beberapa faktor tergantung dari tipe diabetesnya. Diabetes Melitus tipe 1 ditandai

oleh adanya defisiensi insulin secara absolut yang disebabkan karena adanya

kerusakan sel beta pankreas akibat dari gangguan auto imun. Sedangkan Diabetes

Mellitus tipe 2 disebabkan karena beberapa faktor diantaranya faktor genetik, gaya

hidup, dan obesitas (Huda, 2017)

Penderita hiperglikemi biasanya akan mengalami beberapa gejala khas yaitu 3

gejala klasik Diabetes Mellitus yaitu Poli uri, Polidipsi, dan Poliphagi. Gejala Poli uri

merupakan suatu kondisi dimana seseorang akan mengalami peningkatan buang air

kencing berlebihan atau sering buang air kencing. Sedangkan Gejala polidipsi

merupakan suatu kondisi yang sering merasa haus, terkait dengan situasi seringnya

seseorang buang air kencing karena jumlah buang air kecil terjadi secara terus-

menerus dan berlebihan. Gejala ketiga adalah kondisi poliphagi yang merupakan

peningkatan nafsu makan, kondisi ini sering disebabkan karena adanya penurunan

kadar insulin dalam tubuh sehingga dapat menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel

tubuh menurun, sehingga tubuh berusaha menggunakan glukosa dari non karbohidrat

yaitu protein dan lemak melalui proses liposis. Peningkatan proses liposis dan

katabolisme protein akan menyebabkan terjadinya mekanisme gangguan energi

 9

negatif yang kemudian mampu menyebabkan peningkatan nafsu makan (Huda,

2017).

2.1.5 Manifestasi Klinis

Menurut (Smeltzer & Bare, 2013) ada beberapa gejala khas dari DM yaitu:

a. Polyuria (peningkatan pengeluaran urin), terjadi karena air mengikuti glukosa

yang keluar melalui urin

b. Polydipsia (peningkatan rasa haus), terjadi akibat volume uri yang sangat besar

dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel dan intrasel, sehingga

menstimulasi pengeluaran hormone antidiuretic dan menimbulkan rasa haus.

c. Polyphagia (peningkatan rasa lapar), terjadi akibat keadaan pasca absoripitf

yang kronis, katabolisme protein dan lemak, serta kelaparan relative sel

d. Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya

Sedangkan gejala tidak khas dari DM antaranya lemas, kesemutan, luka yang

sulit sembuh, gatal, penglihatan kabur. Apabila ditemukan gejala khas DM,

pemeriksaan glukosa darah abnormal hanya satu kali sudah cukup untuk menegakkan

diagnosis, namun apabila tidak ditemukan gejala khas maka diperlukan 2 kali

pemeriksaan glukosa darah.

2.1.6 Komplikasi DM

1. Komplikasi Akut

a. Hipoglikemia

Merupakan kadar glukosa darah seseorang yang dibawah nilai normal

( < 50 mg/dl). Hipoglikemia sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang

 10

dapat dialami 1-2 kali per minggu, kadar gula darah yang terlalu rendah

dapat menyebabkan sel-sel otak tidak mendapatkan pasokan energi

sehingga tidak dapat berfungsi bahkan akan mengalami kerusakan.

b. Hiperglikemia

Terjadi apabila kadar gula darah yang meningkat secara tiba-tiba dan

dapat berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya seperti

ketoasidosis diabetik, Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan

kemolakto asidosis.

2. Komplikasi Kronis

a. Komplikasi makrovaskuler

Komplikasi makrovaskuler yang paling umum berkembang pada

penderita DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak)

yang akan mengakibatkan penyakit jantung koroner, gagal jantung kongetif

dan stroke.

b. Komplikasi mikrovaskuler

Komplikasi minkrovaskuler terjadi pada penderita DM tipe 1 seperti

nefropati, diabetik retinopati (kebutaan), neuropati dan amputasi.

2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang menurut (ADA, 2018) yaitu:

a. A1C atau Hb A1c >6,5%. Kadar A1C memperlihatkan kadar glukosa darah rata-

rata didalam jangka waktu 2-3 bulan sebelum pemeriksaan.

 11

b. Kadar glukosa plasma puasa ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L), puasa diartikan pasien

tidak mendapatkan kalori tambahan sedikitnya 8 jam.

c. Pasien dengan keluhan klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia dengan

glukosa darah sewaktu >200mg/dL (11,1 mmol/L)

d. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥200mg/dL (11,1 mmol/L). cara

melakukannya yaitu pasien puasa sedikitnya 8 jam kemudia diperiksa gula

darah puasanya. Setelah itu pasien dipersilahkan untuk makan, dan 2 jam

kemudia diperiksa gula darahya.

2.1.8 Penatalaksanaan DM

Menurut (PERKENI, 2015) dalam penatalaksanaan DM yaitu :

a. Medis

1) Obat ; Tablet OAD (Obat Antidiabetes)/ Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Berdasarkan cara kerjanya, obat hipoglikemik oral dibagi menjadi

beberapa golongan yaitu pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue),

penambah sensitiitas terhadap insulin, penghambat glukoneogenesis,

penghambat arbsopsi glukosa, dan DPP-IV inhibitor.

2) Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan penurunan berat badan yang cepat,

hiperglikemia berat yang disertai dengan ketosis, ketoasidosis diabetik,

hiperglikemia hiperosmolar non ketotik, hiperglikemika dengan asidosis

laktat, gagal dengan kombinasi obat hipoglikemik oral dosis optimal, stres

berat (infeksi sistemik, operasi besar, stroke), kehamilan dengan DM atau

diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

 12

makan, gangguan fungsi ginjal atau hal yang berat, kontraindikasi dan

atau alergi terhadap obat hipoglikemik oral.

b. Edukasi

Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat perlu dilakukan sebagai

bagian dari upaya pencegahan. Edukasi perawatan kaki merupakan salah satu

edukasi yang sangat penting untuk mencegah terjadinya kaki diabetik karena

kaki merupakan bagian yang paling sensitif bagi penderita DM.

c. Diet

Diet merupakan bagian yang paling penting dari penatalaksanaan DM.

Penyandang DM perlu diberikan penekanan mengenai pentingnya keteraturan

jadwal makan, jenis dan jumlah kandungan kalori terutama pada mereka yang

menggunakan obat untuk meningkatkan sekresi insulin atau terapi insulin.

Prinsip diet DM yaitu:

1) Jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah

2) Jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya

3) Jenis makanan yang manis harus dihindari.

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh

status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung

Percentage of Relative Body Weight (BBR = berat badan normal) dengan

rumus :
 13

d. Latihan / olahraga

Latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggi selama ± ½ jam. Adanya

kontraksi oyoy akan merangsang peningkatan aliran darah dan penarikan

glukosa ke dalam sel. Untuk pasien yang menggunakan insulin setelah

berolahraa dianjurkan makan camilan untuk mencegah hipoglikemia dan

mengurangi dosisi insulinnya yang akan memuncak pada saat berolahlaga.

2.2 Konsep Dasar Cva

2.2.1 Pengertian

Cva atau penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak

baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis

dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Wijaya

& Putri 2013), stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare

2013).

Cva adalah sindroma klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal

maupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan

dapat menyebabkan kematian tanpa ada penyebab lain yang jelas selain kelainan

vascular (WHO 2006).

Cva non hemoragik adalah stroke yang di sebabkan karena penyumbatan

pembuluh darah di otak oleh thrombosis maupun emboli sehingga suplai glukosa dan

oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai

(Wijaya & Putri 2013).

 14

2.2.2 Patofisiologi

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh

darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh

darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau

cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular)

atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung).

Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat

berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,

tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi (Wijaya & Putri

2013).

Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah, terbawa sebagai emboli

dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai

oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari pada area infark itu

sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah

beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.

Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif.

Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan

nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding

pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada
 15

pada pembuluh darah yang tersumbat, menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh

darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau

ruptur. Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi

pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering

menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai;

karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan

intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri

atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak,

hernisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke

batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus

perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons. Jika sirkulasi serebral

terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang disebabkan oleh

anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika

anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan

yang bervariasi salah satunya henti jantung (Wijaya & Putri 2013).
16
17
18
 19

2.2.3 Etiologi

Penyebab Cva Infark dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :

1. Trombosis serebri

Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah

penyebab utama thrombosis serebral yang adalah penyebbab paling

umum dari stroke (Smeltzer & Bare 2013). Thrombosis ditemukan pada

40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologi.

Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah

akibat aterosklerosis (Wijaya & Putri 2013).

2. Emboli serebri

Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab

utama stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus

dalam jantung

3. Hemoragi

Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstra dural

atau epidural) di bawah durameter (hemoragi subdural), di ruang sub

arachnoid (hemoragik subarachnoid atau dalam susbstansial otak

(Wijaya & Putri 2013).

Adapun Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik yaitu:

4. Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma

(endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.

Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena

 20

arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena

timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya

diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh

darah.

5. Infeksi

Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah,

terutama yang menuju ke otak.

6. Jenis kelamin

Pria lebih berisiko terkena stroke dari pada wanita.

7. Obat-obatan

Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan

stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen

pembuluh darah ke otak.

8. Hipotensi

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan

berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan

seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan

menahun.

Sedangkan faktor resiko pada Cva (Wijaya & Putri 2013):

a. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

b. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal

dari jantung).
 21

c. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia

di atas 35 tahun dan kadar esterogen yang tinggi.

d. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka

panjang dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.

e. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.

f. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah,

tekanan darah, merokok kretek dan obesitas.

2.2.4 Manifestasi

Menurut Smeltzer dan Bare, (2013) stroke menyebabkan berbagai deficit

neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat

terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak

adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala

tersebut antara lain :

1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala

2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan

3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan

control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke,

gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau

menurunnya refleks tendon.

4. Dysphagia

5. Kehilangan komunikasi

6. Gangguan persepsi

7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis

 22

8. Disfungsi Kandung Kemih

2.2.5 Komplikasi

Menurut (Smeltzer & Bare 2013) komplikasi stroke meliputi :

1. Hipoksia

2. penurunan aliran darah serebral

3. embolisme serebral

4. dekubitus.

2.2.6 Penatalaksanaan

1. Fase Akut:

a. Pertahankan fungsi vital seperti: jalan nafas, pernafasan,

oksigenisasi dan sirkulasi.

b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation: Nimotop.

Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik /

emobolik.

c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30

menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian

dexamethason.

d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik

e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan

kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral

berkurang .

2. Post Fase Akut:

a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik

b. Program fisiotherapi
 23

c. Penanganan masalah psikososial

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Wijaya & Putri (2013), pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan ialah sebagai berikut:

1. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik

seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari

sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carespiratori

ratean lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau

perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan

adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil

biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari

pertama.

3. CT scan.

Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya

secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,

kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan

otak.

4. MRI

MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang

 24

magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan

otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi

dan infark akibat dari hemoragik.

5. USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem

karotis).

6. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik

dalam jaringan otak.

2.3 Konsep dasar asuhan keperawatan

2.2.1 Pengkajian

Menurut Wiyaja & Putri 2013 anamnesa pada stroke meliputi identitas

klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,

riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.

1. Identitas Klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua 40 -70

tahun (Smeltzer & Bare 2013). Jenis kelamin, pendidikan, alamat,

pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,

dan diagnosis medis.

2. Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan

adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat

berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

 25

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat

mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi

nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain

gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan

perubahan di dalam intrakranial. Kekeliruhan, perubahan perilaku juga

umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak

responsif, dan koma.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes

melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi

oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian

obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat

antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya

riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi

oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat

penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh

dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes

melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

 26

6. Pengkajian psikososiospiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi

yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas

mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian

mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai

respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan

peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau

pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga

ataupun dalam masyarakat.

7. Pemeriksaan Fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-

keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data

dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan

secara per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada

pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan

keluhan-keluhan dari klien.

a. B1 (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi

sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan

frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada

klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang

menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan

tingkat kesadaran koma.

 27

Pada klien dengan tingkat kesadaran compos metris, pengkajian

inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan

taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan

bunyi napas tambahan.

b. B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok

hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah

biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan

darah >200 mmHg).

c. B3 (Brain)

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada

lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang

perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau

aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.

Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap

dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.

d. B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine

sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan

kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih

karena kerusakan Kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter

urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan

 28

kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang

berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

e. B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan

menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan

oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah

pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

f. B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas

menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuhh

dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang

berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia

(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.

Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuhh, adalah tanda yang lain.

Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga

dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena

klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk

beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/

hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas

dan istirahat.
 29

g. Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling

mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan

pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan

adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa

sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam

kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien

stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.

Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting

untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk

pemantauan pemberian asuhan.

h. Pengkajian Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,

kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.

i. Status Mental

Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi

wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya

status mental klien mengalami perubahan.

j. Fungsi Intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka

pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan

kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu

 30

kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu

nyata.

k. Kemampuan Bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang

memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang

dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area

Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami

bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior

dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu

klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan

bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan

bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang

bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia

(ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya),

seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir

rambutnya.

8. Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Wijaya & Putri (2013) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan

saraf kranial I - XII.

a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi

penciuman.

b. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori

primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan

 31

visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam

area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri.

Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena

ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuhh.

c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis

pada tubuhh.

d. Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan

gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.

e. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis

saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta

kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.

f. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah

asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.

g. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli

persepsi.

h. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan

membuka mulut.

i. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan

trapezius.

j. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan

fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

9. Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan

 32

kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN

bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuhh

dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi berlawanan dari otak.

a. Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu

sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau

kelemahan salah satu sisi tubuhh adalah tanda yang lain.

b. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.

c. Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut Wijaya & Putri (2013) dan Nugroho (2011) Diagnosa

keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :

1. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrisi, kelemahan otot menelan.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ganggua kerusakan

neurovaskular & neuromuskular

3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

neuromuscular, kerusakan sentral bicara.

4. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi yang

Tertahan

5. Risiko Perfusi cerebral tidak efektif berhubungan dengan suplai O 2 ke Otak

menurun.
33
 34

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan
Efektif berhubungan dengankeperawatan 3x24jam,
Sekresi yang Tertahan diharapkan dapat memenuhi
kriteria hasil :
a. Produksi sputum menurun
dari skala 2 (cukup
(SDKI 2016, D.0001, Hal meningkat) menjadi skala 3
18)
(sedang)
b. Frekuensi nafas membaik dari
skala 2 (cukup memburuk)
menjadi skala 3 (sedang)
c. Pola nafas membaikdari skala
2 (cukup memburuk) menjadi
skala 3 (sedang)
(L.01001 SLKI 2016, Hal 18)
Observasi 1. Memantau frekuensi, kedalaman
nafas
1. Monitor frekuensi, kedalaman dan usaha 2. Memantau bunyi nafas
napas 3. Memantau jumlah, warna,dan
2. Monitor bunyi napas aroma sputum
3. Monitor jumlah, warna, aroma sputum 4. Untuk mencegah terjadinya
Terapeutik penumpukan secret
5. Untuk memperlancar jalannya
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan pernafasan
head-tilt dan chin-lift 6. Untuk membantu pasien
2. Posisikan semi fowler atau fowler mendaptakan suplai oksigen
3. Berikan minum hangat yang cukup
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 7. Membantu pasien
5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 mempertahankan jalan nafas
detik 8. Agar pola nafas pasien tetab
6. Keluarkan sumbatan stabil
7. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi

1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika

tidak ada kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 35

Manajemen Jalan Napas (1.01011 SIKI 2016

Hal. 186)

2 Gangguan Menelan Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Untuk mengetahui kondisi

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, pasien
Gangguan Saraf Kranialis diharapkan dapat memenuhi dan kemampuan menelan 2. Untuk mengetahui status
2. Monitor status pernafasan pernafasan pasien
kriteria hasil :
(SDKI 2016, D.0063, Hal 3. Periksa kepatenan selang nasogastrik 3. Untuk mengetahui kepatenan
142) a. Reflek menelan meningkat sebelum memberi asupan oral selang nasogastrik pasien
dari skala 2 (cukup Terapeutik 4. Untuk mencegah terjadinya
menurun) menjadi skala 3 aspirasi
(sedang) 1. Posisikan semi fowler (30-40 derajat), 30 5. Untuk mempertahankan
b. Usaha menelan meningkat menit sebelum memberi asupan oral kepatenan jalan nafas pasien
dari skala 2 (cukup 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas 6. Memberikan makanan sesuai
menurun) menjadi skala 3 3. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau dengan kondisi pasien
(sedang) lunak 7. Agar pasien dalam meminum
c. Frekuensi tersedak menurun 4. Berikan obat oral dalam bentuk cair obat oral dengan mudah
dari skala 2(cukup Edukasi 8. Untuk mencegah terjadinya
meningkat) menjadi skala 3 tersedak
(sedang) 1. Anjurkan makan secara perlahan 9. Untuk mencegah kejadian
2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi aspirasi
3. Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, 10. Agar pasien dapat mengunya
(L.06052 SLKI 2016, Hal 118) jika perlu atau menelan dengan benar
Pencegahan Aspirasi (I.01018 SIKI 2016 Hal.
273)
 36

3 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
Penurunan Kekuatan Otot diharapkan dapat memenuhi
kriteria hasil :
(SDKI 2016, D.0054, Hal a. Pergerakan ekstremitas
124) meningkat dari skala 2
(cukup menurun) menjadi
skala 3 (sedang)
b. Kekuatan otot meningkat
dari skala 2 (cukup
menurun) menjadi skala 3
(sedang)
c. Kaku sendi menurun dari
skala 2 (cukup meningkat)
menjadi skala 3 (sedang)
d. Kelemahan fisik menurun
dari skala 2 (cukup
meningkat) menjadi skala 3
(sedang)
(L.05042 SLKI 2016, Hal 65)
Observasi 1. Memantau adanya nyeri/ keluhan
fisik yang lain
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik 2. Memantau toleransi fisik pasien
lainnya 3. Memantau frekuensi jantung dan
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan tekanan darah
pergerakan 4. Memantau kondisi umum pasien
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah saat melakukan mobilisasi
sebelum memulai mobilisasi 5. agar keluarga mampu membantu
4. Monitor kondisi umum selama melakukan pasien
mobilisasi 6. untuk mengetahui tujuan
Terapeutik prosedur mobilisasi
7. membantu pasien agar tidak
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat terjadinya dikubitus pada pasien
bantu missal pagar tempat tidur
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana dengan miring
kanan dan miring kiri

Dukungan Mobilisasi (1.05173 SIKI 2016 Hal.

30)

4 Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Memantau perubahan sirkulasi ,

 37

Kulit/Jaringan berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan Penurunan Mobilitas diharapkan dapat memenuhi
kriteria hasil :
(SDKI 2016, D.0129, Hal a. Hidrasi meningkat dari skala
282) 2 (cukup menurun) menjadi
skala 3 (sedang)
b. Kerusakan lapisan kulit
menurun dari skala 2 (cukup
meningkat) menjadi skala 3
(Sedang)
c. Suhu kulit membaik dari
skala 2 (cukup memburuk)
menjadi skala 3 (sedang)
(L.14125 SLKI 2016, Hal 33)
1. Identifikasi perubahan sirkulasi, perubahan perubahan status nutrisi, dan
status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu penurunan kelembapan
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas 2. Mempertahankan posisi nyaman
klien untuk pasien
Terapeutik 3. Agar tidak terjadi integritas kulit
4. Agar kondisi kulit tetap membaik
5. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 5. Mempertahankan kelembapan
6. Lakukan pemijatan pada area penonjolan, kulit pasien
jika perlu 6. Mempertahankan kondisi tubuh
7. Bersihkan perinela dengan air hangat, pasien dari dehidrasi
terutama saat diare 7. Untuk meningkatkan kebutuhan
8. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada nutri tercukupi
kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Perawatan Integritas Kulit ( 1.11353 SIKI
2016 Hal. 316)

5 Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Untuk mengetahui karakteristik

Elektrolit berhubungan keperawatan selama 3x24 jam muntah pasien
dengan Muntah diharapkan dapat memenuhi 1. Identifikasi karakteristik muntah (warna, 2. Untuk mengetahui
kriteria hasil : konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi, keseimbangan cairan dan
a. Asupan cairan meningkat dan durasi) elektrolit pasien
(SDKI 2016, D.0037, Hal dari skala 2 (cukup 2. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit 3. Untuk mencegah terjadinya
88) menurun) menjadi skala 3 aspirasi
(sedang) Terapeutik 4. Mempertahankan kepatenan
b. Asupan makanan meningkat jalan nafas pasien
 38

dari skala 2 (cukup 1. Atur posisi untuk mencegah aspirasi 5. Memberikan kenyamanan pada
menurun) menjadi skala 3 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas pasien setelah dibersihkan
(sedang) 3. Bersihkan mulut dan hidung 6. Agar pasien lebih merasa
c. Membran mukosa membaik 4. Berikan kenyamanan selama muntah (mis. nyaman selama muntah
dari skala 2 (cukup Kompres dingin di dahi atau sediakan 7. Agar pasien lebih merasa
memburuk) menjadi skala 3 pakaian yang kering dan bersih) nyaman ketika melakukan terapi
(sedang) nonfarmakologis
Edukasi 8. Agar pasien beristirahat dengan
(L.03020 SLKI 2016, Hal 41) cukup
1. Anjurkan penggunaan teknik 9. Agar memudahkan pasien ketika
nonfarmakologis untuk mengelola muntah ingin muntah
(mis. Hipnosis, relaksasi, terapi musik,
akupresur)
2. Anjurkan memperbanyak istirahat
3. Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian antimetik, jika perlu

Manajemen Muntah (I.03118 SIKI 2016 Hal.

198
 39

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 23 Nov 20 Waktu MRS : 22 Nov 20
Ruang/ kelas : Bedah I No RM :
007xx
Diagnosa Medis : CVA Non Hemorage + DM Type 2

1. Identitas
Nama : Tn.S Suku Bangsa : Sunda
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Umur : 75 Tahun Pekerjaan : Purn TNI
Agama : Islam Pgg jwb : BPJS Hankam
Status : Menikah
Alamat : Sidoarjo

2. Keluhan Utama :
Kelurga pasien mengatakan kaki dan tangan bagian kiri tidak bisa digerakkan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn.S dibawa ke IGD RSAL Dr.Ramelan pada
tanggal 22 November 2020 diantar oleh keluarga pada pukul 08.00 WIB karena
mengalami penurunan kesadaran dan pada tanggal 22 November 2020 pukul 13.30
Tn.S dipindahkan ke Ruang I-Bedah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga pasien mengatakan 3 minggu yang lalu sempat di rawat inap dengan kondisi
yang sama (penurunan kesadaran dan mengalami kelemahan anggota sebelah kiri) di
sertai Hematemesis. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien mempunyai
riwayat penyakit DM pada tahun 2017 dan Hipertensi pada tahun 2018
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga pasien mengatakan, di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit DM, Hipertensi, dan CVA non hemoragik
Riwayat alergi:
Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan,
minuman, dan obat

Genogram :
 40

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal Serumah

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda vital
TD: 160/100 mmHg Nadi:87 x/mnt RR:21 x/mnt Suhu:36,4oC
Antropometri
TB :168 cm BB SMRS :70 Kg BB Stlh MRS :68 Kg
4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Normochest Pergerakan : Simetris
Otot bantu nafas tambahan : Tidak Jika ada, jelaskan: -
Irama nafas : Regular Kelainan : tidak ada
Pola nafas : Takipneu Taktil/ Vocal fremitus: Tidak Terkaji
Suara nafas :- Suara nafas tambahan: Ronchi
Sesak nafas : Ya Batuk : Ya
Sputum : Ya Warna: Kuning
Sianosis : Tidak jika ada, lokasi:
 41

Kemampuan akativitas:
Masalah Keperawatan: Bersihan Jalan Napas
5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Normal Irama jantung: Regular
Nyeri dada : Tidak jika ya, jelaskan (PQRST):
Bunyi jantung: S1 S2 Tunggal Bunyi jantung tambahan: Tidak
CRT : < 2 detik Akral: Hangat
Oedema : Tidak Jika ya, jelaskan: -
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
Perdarahan : Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye :4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps: +/- Triceps: +/- Patella: +/-
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : Bruzinski I: Bruzinski II: Kernig:
Nervus Kranial
NI : Tidak ada kelainan fungsi penciuman
NII : Tidak Terkaji
NIII : Pada mata pasien sebelah kiri tidak dapat membuka secara penuh
NIV : Pada mata pasien sebelah kiri tidak mampu menggerakan bola mata
NV : Adanya gangguan menelan
NVI : Pada mata pasien sebelah kiri tidak mampu menggerakan bola mata
NVII : Wajah pasien asimetris, dapat membuka mata dengan stimulus tepukan dan
suara
NVIII : Fungsi pendengaran baik
NIX : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut
NX : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut
NXI : Pasien kesulitan mengangkat lengan dan kaki bagian kiri
NXII : Tidak terkaji
 42

Kepala : Simetris, Normocephali, rambut hitam dan distribusi tidak merata,

tidak terdapat jejas maupun hematom
Nyeri Kepala : Tidak Jika ya, jelaskan:
Paralisis : Iya, bagian kiri
Penciuman
Bentuk Hidung
Septum : Normal
Polip : Tidak terdapat polip
Kelainan : Tidak ada kelainan
Wajah & penglihatan
Mata : Tidak ada kelainan Kelainan :-
Pupil : Isokor Refleks cahaya : Normal
Konjungtiva : An anemis Sklera : An Ikterik
Lapang pandang : Normal Gangguan :-
Pendengaran
Telinga : Normal Kelainan :-
Kebersihan : Sedikit serumen
Gangguan :- Alat bantu : Tidak memakai
Lidah
Kebersihan : Sedikit KotorUvula : Normal
Berbicara : Kurang jelas (Pelo) Kesulitan telan: Ya
Masalah Keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan
7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Ekskresi :
Kandung Kemih: Nyeri Tekan : tidak
Eliminasi uri SMRS frek: Tidak terkaji Jumlah: - Warna: -
Eliminasi uri MRS frek: 100 cc jumlah : 600 cc Warna: kuning
Alat bantu : Kateter Folley Gangguan : Inkontinensia Urine
Masalah Keperawatan: Inkontinensia Urine
8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : Kotor Membra mukosa: Merah Muda
 43

Gigi/ gigi palsu: Tidak Faring : -

Diit (makan&minum) SMRS: makan : Bubur jenis : Karbo
Minum : Susu dan Teh pantangan : Makanan yang
mengandung santan, Buah dan sayur yang mengandung Gas, Sumber protein dan
hewani yang di awetkan, Karbohidrat yang manis
Diit di RS diit : Susu Frekuensi: 3 x/Sehari
Nafsu makan: Menurun
Muntah :- Mual: 4 sampai 5 x/sehari
Jenis : Susu NGT: Ya
Porsi : 350 ml
Frekuensi Minum: 50 cc Jumlah: 250 cc/hari Jenis: Air mineral
Abdomen Bentuk perut : Normal Peristaltik: 25 x/mnt
Kelainan Abd : Tidaj terdapat kelainan
Hepar : Tidak terkaji
Lien : Tidak terkaji
Nyeri abdomen: (jika ya, jelaskan PQRST)
Rectum dan anus
Hemoroid : Tidak terdapat hemorroid
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi : 2 x/sehari Warna: Coklat
Konsistensi: Lembek
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: 1 x/sehari Warna: Coklat
Konsistensi: Lembek Colostomi: -
Masalah Keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan
9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)
Rambut dan kulit kepala :
Warna kulit: Sawo Matang Kuku: Normal
Turgor kulit: Normal
ROM: Terbatas Jika terbatas, pada sendi: kaki dan tangan kiri
Kekuatan Otot:
 44

1111 4444
1111 4444
Fraktur: Tidak
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
10. Endokrin
Throid : Tidak terdapat pembesaran Thyroid
Hiperglikemia : Terdapat hiperglikemi
Hipoglikemia : Tidak mengalami Hipoglikemi
Masalah Keperawatan: Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
11. Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir :-
Masalah menstruasi :-
Pap smear terakhir :-
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : Tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
12. Kemampuan Perawatan Diri
Aktivitas SMRS MRS
Mandi 3 3
Berpakaian/ dandan 3 3
Toileting/ eliminasi 3 3
Mobilitas di tempat tidur 3 3
Berpindah 4 4
Berjalan 4 4
Niak Tangga 4 4
Berbelanja 4 4
Memasak 4 4
Pemeliharaan rumah 4 4
Alat Bantu Berupa

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
 45

13. Personal Hygiene

Mandi SMRS : 2 x/sehari Mandi MRS : 1 x/sehari
Keramas : 3 x/seminggu Keramas : Tidak pernah
Ganti pakaian : 2 x/sehari Ganti pakaian : 1 x/sehari
Menyikat gigi : 2 x/sehari Menyikat gigi : 1 x/sehari
Memotong kuku : 1 x/seminggu memotong kuku : Tidak pernah
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
14. Istirahat-Tidur
Istirahat tidur SMRS : 6 Jam
Jam tidur malam MRS : 6 Jam Jam tidur siang : 3 Jam Jumlah: 9 Jam
Kualitas tidur : Sangat baik Penyebab :-
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatans
15. Kognitif perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual
Persepsi terhadap sehat sakit: Pasien mengatakan bahwa sehat adalah sehat fisik,
jasmani, dan rohani sehingga bisa melakukan aktivitas dengan baik. Dan sebaliknya
apabila ada salah satu yang terpenuhi akan susah untuk menjalankankan aktivitas
Konsep diri :
1) Ideal diri : Pasien mengatakan ingin sembuh secepatnya dan tidak ingin bolak
balik masuk ke rumah sakit kembali
2) Harga diri : Pasien mengatakan merasa malu dengan dirinya karena sekarang
dirinya hanya bisa berbaring lemah di tempat tidur sedangkan dia adalah seorang
kepala keluarga yang harusnya sehat.
3) Peran diri : Pasien mengatakan dia adalah seorang Kepala Keluarga di dalam
keluarganya, dia juga seorang suami, serta seorang ayah dari ketiga anaknya.
4) Identitas diri: Pasien mengatakan dia adalah seorang laki-laki yang sudah pensiun
dari pekerjaannya sebagai TNI, seorang ayah dari 3 anak.
Kemampuan berbicara : Berbicara kurang jelas
Bahasa sehari-hari : Bahasa Jawa
Kemampuan adaptasi terhadap masalah :
Ansietas : Iya
 46

jika ya, jelaskan : Karena anggota gerak bagian kiri tidak bisa di gerakkan
sehingga menghambat aktivitasnya
Aktivitas sehari-hari : Mendengarkan berita di tv, bercerita, dsbnya
Rekreasi : Menonton Tv dan bermain dengan cucunya
Olahraga : Tidak pernah
Sistem pendukung : Keluarga Hubungan dg orang lain : Baik
Kegiatan ibadah : Sholat 5 waktu
16. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Hematologi
Tgl pemeriksaan : 23 Nov 2020
Hasil Pemeriksaan Hasil Hasil Normal
WBC 11,81 4,0-10,0
RBC 5,0 3,5-5,5
HGB 15,3 13,2-17,3
HCT 45,1 37,0-54,0
MCV 90,1 80,0-100,0
MCH 30,6 27,0-34,0
MCHC 34,0 32,0-36,0
RDW_CV 13,5 11,0-16,0
RDW_SD 46,2 35,0-56,0
PLT 287 150,0-450,0
MPV 9,4 6,5-12,0
PDW 15,9 15,0-17,0
PCT 0,268 0,108-0,282
Albumin 2,01 3,40-4,80
HbA1C 7,2 4,5-6,3

Laboratorium : Kimia Klinik

Tgl pemeriksaan: : 24 Nov 2020

Hasil Pemeriksaan Hasil Hasil Normal

SGOT 43 0-50
SGPT 65 0-50
 47

Albumin 3,21 3,40-4,80

Natrium 133,4 135,0-147,0
Kalium 4,28 3,00-5,00
Chlorida 100,1 95,0-105,0
RT-PCR SARS-CoV-2 NEGATIF NEGATIF

17. Terapi/ Tindakan Lain-lain:

Terapi obat Dosis Rute Indikasi

Cefixime 100 mg Tab Antibiotik yang berguna untuk
pengobatan sejumlah infeksi
bakteri.
Simvastatin 10 mg Tab Obat yang digunakan untuk
menurunkan kolestrol dan
lemak jahat seperti LDL
Amlodipine 10 mg Tab Obat yang digunakan untuk
mengobati tekanan darah tinggi
dan penyakit arteri koroner
Plattogrix 10 mg Tab Obat untuk mengencerkan darah
dan mencegah terjadinya
pembekuan darah sehingga
mengurangi resiko terkena
serangan jantung dan stroke
Bromexin 120 ml Nebulizer Obat yang digunakan untuk
melonggarkan lendir kental
pada individu dengan fibrosis
kistik atau penyakit paru
obstruktif kronis
Infus NS 500 ml IV Menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit,
dan menjaga tubuh agar
 48

terhidrasi dengan baik

Cinam 1,5 mg IV Mengobati Infeksi kulit dan
struktur kulit, infeksi dalam
perut, infeksi ginekologi.
Novorapid 3x4 ui SC Terapi DM

Surabaya,25 November 2020

Ttd perawat
 49

B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

DS : sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
- Keluarga mengatakan
tidak efektif
bahwa pasien terlihat sesak
ketika batuk
DO : SDKI 2016
- Adanya suara tambahan D.0001
Ronkhi pada lapang paru Kategori : Fisiologis
kanan atas, Subkategori :
- Adanya secret berwarna Respirasi
agak kekuningan di Hal. 18
dalam mulut
- Terpasang O2 nasal kanul
(3 lpm)
DS : gangguan mobilitas Gangguan integritas
- Keluarga mengatakan
kulit / jaringan
bahwa pasien selama di
rumah sakit hanya
melakukan aktivitas di SDKI 2016
atas tempat tidur D.0129
DO : Kategori :
- Terdapat ulkus dekubitus Lingkungan
grade 1 (kemerahan) Subkategori :
pada daerah tulang ekor Keamanan dan
Proteksi
Hal. 282

DS : Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas

- Keluarga nmengatakan
fisik
bahwa pasien sulit
menggerakkan ekstremitas
SDKI 2016
DO : D.0054
- ROM terbatas pada Kategori : Fisiologis
anggota tubuh bagian Subkategori :
kanan, persendian Aktivitas dan
ekstermitas kanan Istirahat
tampak kaku. Hal. 124
 50

- Kekuatan Otot :
1111 4444
1111 4444

- Ekstremitas Atas tangan

kanan dapat
mengenggam dan dapat
digerakan dengan
bebas,Tangan kiri tidak
dapat digerakkan.
Ekstremitas bawah kaki
kanan dapat bergerak
melawan tahanan tetapi
kekuatanya berkurang
kaki kiri tidak dapat
digerakkan.

DS : ketidakmampuan untuk Defisit nutrisi

- Keluarga mengatakan
mengabsorpsi nutrisi, kurang dari
Tn.S mengalami
penurunan BB selama di kelemahan otot kebutuhan tubuh
RS menelan.
- Keluarga mengatakan
bahwa pasien sulit untuk SDKI 2016
menelan makanan D.0109
Kategori : Perilaku
DO :
Subkategori :
- Pasien terpasang NGT
Kebersihan Diri
- Pasien mengalami Hal. 240
gangguan menelan
Nervus Trigeminus
(N.V)
- Saturasi oksigen : 94 %
DS : - Gangguan Defisit Perawat Diri
DO :
Muskuloskeletal Kategori Perilaku
Mandi dua hari sekali (diseka)
Tidak keramas dan Tidak Subkategori
memotong kuku Kebersihan Diri
Mengganti pakaian dua hari
sekali D.0109
Mengganti underpet 3 hari Hal 240
sekali
 51

Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi
1 Bersihan jalan napas tidak 22 November
efektif berhubungan 2020
dengan sekresi yang
tertahan

2 Gangguan integritas kulit / 22 November

jaringan berhubungan 2020
dengan gangguan
mobilitas

3 Gangguan mobilitas fisik 22 November

berhubungan dengan 2020
penurunan kekuatan otot

4 Defisit nutrisi kurang dari 22 November

kebutuhan tubuh 2020
berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrisi,
kelemahan otot menelan.

5 Defisit Perawatan Diri 22 November

b/d Gangguan 2020
Muskuloskeletal
 52

C. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Rasional
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o Keperawatan
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan asuhan Observasi
tidak efektif
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor frekuensi, kedalaman 1. Untuk mengetahui frekuensi,
berhubungan dengan
diharapkan kemampuan dan usaha napas kedalaman dan usaha nafas
sekresi yang tertahan membersihkan secret atau 2. Monitor bunyi napas pasien
obstruksi jalan napas untuk 3. Monitor jumlah, warna, aroma 2. Untuk mengetahui bunyi
(D.0001 SDKI Tahun mempertahankan jalan napas sputum nafas pasien
2016 Halaman 18) tetap paten dengan Kriteria 3. Untuk mengetahui jumlah,
hasil: (L.01001 SLKI Tahun Terapeutik warna, aroma sputum
2016 Halaman 18) 4. Lakukan penghisapan lendir
1. Produksi sputum menurun kurang dari 15 detik 4. Agar jalan nafas pasien tidak
dari skala 2 (cukup 5. Berikan oksigen, jika perlu tersumbat
meningkat) menjadi 3 5. Agar pola nafas pasien
(sedang) Kolaborasi menjadi efektif
2. Frekuensi napas membaik 6. Kolaborasi pemberian
dari skala 2 (cukup bronkodilator, ekspektoran, 6. Untuk memberikan terapi
memburuk) menjadi 3 mukolitik, jika perlu pemberian oksigen
(sedang)
3. Pola napas membaik dari Manajemen Jalan Napas (1.01011
skala 2 9cukup memburuk) SIKI Tahun 2016 Halaman 186)
menjadi 3 (sedang)

2 Gangguan integritas
Setelah dilakukan asuhan Observasi
kulit / jaringan
keperawatan selama 3 x 24 jam 1 Identifikasi perubahan sirkulasi, 1. Untuk mengetahui kondisi
berhubungan dengan
diharapkan keutuhan kulit atau perubahan status nutrisi, perubahan yang dialami
gangguan mobilitas jaringan meningkat dengan penurunan kelembaban, suhu pasien
Kriteria Hasil: (L.14125 SLKI lingkungan ekstrem, penurunan
(D.0129 SDKI Tahun Tahun 2016 halaman 33) mobilitas klien
2016 Halaman 282) 1. Hidrasi meningkat dari
skala 2 (cukup menurun)
 53

menjadi 3 (sedang) Terapeutik

2. Kerusakan lapisan kulit 2 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
menurun dari skala 2 baring
(cukup meningkat) menjadi 3 Bersihkan perinela dengan air 2. Untuk mencegah terjadinya
3 (sedang) hangat, terutama saat diare luka dekubitus
3. Suhu kulit membaik dari 4 Hindari produk berbahan dasar 3. Untuk membersihkan dan
skala 2 (cukup memburuk) alcohol pada kulit kering memberikan kenyamanan
menjadi 3 (sedang) Edukasi pada pasien terutama saat
5 Anjurkan menggunakan diare
pelembab 4. Untuk mencegah terjadinya
6 Anjurkan minum air cukup kemerahan
7 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Perawatan Integritas Kulit 5. Agar kulit menjadi lembab
( 1.11353 SIKI Tahun 2016 6. Untuk menghindari
Halaman 316) terjadinya dehidrasi
7. Agar pola nutrisi terpenuhi
3 Gangguan mobilitas
Setelah dilakukan asuhan Observasi
fisik berhubungan
keperawatan selama 3 x 24 jam 1 Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk mengetahui nyeri atau
dengan penurunan
diharapkan kemampuan dalam keluhan fisik lainnya keluhan fisik yang dirasakan
kekuatan otot gerakan fisik dari satu atau 2 Identifikasi toleransi fisik pasien
lebih ekstremitas secara melakukan pergerakan 2. Untuk mengetahui
(D.0054 SDKI Tahun mandiri meningkat dengan 3 Monitor frekuensi jantung dan pergerakan pasien
2016 Halaman 124) Kriteria hasil: (L.05042 SLKI tekanan darah sebelum memulai 3. Untuk mengetahui kondisi
Tahun 2016 Halaman 65) mobilisasi pasien sebelum melakukan
1. Pergerakan ektremitas 4 Monitor kondisi umum selama mobilisasi
meningkat dari skala 2 melakukan mobilisasi 4. Untuk mengetahui kondisi
(cukup menurun) menjadi 3 pasien selama melakukan
(sedang) mobilisasi
2. Kekuatan otot meningkat Terapeutik
dari skala 2 (cukup 1. Libatkan keluarga untuk 5. Agar keluarga dapat
menurun) menjadi 3 membantu pasien dalam membantu pasien
(sedang) meningkatkan pergerakan melakukan mobilisasi dalam
 54

3. Kaku sendi menurun dari meningkatkan pergerakan

skala 2 (cukup meningkat) Edukasi
menjadi 3 (sedang) 1. Jelaskan tujuan prosedur 6. Agar pasien mengetahui
4. Kelemahan fisik menurun mobilisasi prosedur dilakukannya
dari skala 2 (cukup 2. Ajarkan mobilisasi sederhana mobilisasi
meningkat) menjadi 3 dengan miring kanan dan 7. Untuk mencegah terjadinya
(sedang) miring kiri luka dekubitus

Dukungan Mobilisasi (1.05173

SIKI Tahun 2016 Halaman 30)

4 Defisit nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan Observasi

dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi status nutrisi 1. Untuk mengetahui pola
berhubungan dengan jam diharapkan asupan nutrisi 2. Identifikasi alergi dan nutrisi pasien
ketidakmampuan untuk untuk memenuhi kebutuhan intoleransi makanan 2. Untuk mengetahui apakah
mengabsorpsi nutrisi, metabolism menjadi adekuat 3. Monitor hasil pemeriksaan pasien mempunyai alergi
kelemahan otot dengan Kriteria Hasil: laboratorium 3. Untuk mengetahui hasil
menelan. (L.03030 SLKI Halaman pemeriksaan laboratorium
(D.0019 SDKI 121) Terapeutik pasien
Halaman 56) 1. Bising usus membaik dari 1. Sajikan makanan dengan suhu 4. Untuk meningkatkan nafsu
skala 2 (cukup yang sesuai makan pasien
memburuk) menjadi 3 2. Berikan suplemen makanan, 5. Apabila nafsu makan pasien
(sedang) jika perlu menurun
2. Tebal lipatan trisep 3. Berikan makanan tinggi serat 6. Untuk mencegah terjadinya
membaik dari skala 2 untuk mencegah konstipasi konstipasi
(cukup memburuk)
menjadi 3 (sedang) Edukasi
3. Membrane mukosa 1. Ajarkan posisi duduk, jika 7. Untuk mencegah terjadinya
membaik dari skala 2 mampu tersedak
(cukup memburuk) 2. Ajarkan diet yang 8. Untuk memberikan diet
menjadi 3 (sedang) diprogramkan yang sesuai dengan pasien

Kolaborasi
 55

1. Kolaborasi dengan ahli gizi 9. Agar pasien mendapatkan

untuk menentukan jumlah makanan yang sesuai dengan
kalori dan jenis nutrient yang kondisinya
dibutuhkan, jika perlu

Manajemen Nutrisi (1.03119

SIKI Halaman 200)

Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan asuhan Dukungan Perawatan Diri : Observasi :
b/d Gangguan keperawatan selama 3x24 jam Mandi 1. Agar mengetahui kebiasaan
Muskuloskeletal diharapkan memenuhi kriteria (I.11352) SIKI Hal 39 mandi pasien
hasil : 2. Agar bantuan yang
Observasi :
1. Mempertahankan diberikan sesuai dengan
kebersihan diri meningkat 1. identifikasi usia dan budaya kebutuhan
2. mempertahankan dalam membantu kebersihan Terapiutik
kebersihan mulut diri 1. Untuk membantu
3. minat melakukan 2. identifikasi jenis bantuan yang kebutuhan kebersihan diri
perawatan diri meningkat di butuhkan pasien
Terapiutik : 2. Untuk memberikan
1. Sediakan peralatan mandi kenyamanan pasien.
2. Sediakan lingkungan yang 3. Untuk memberikan rasa
aman dan nyaman nyaman dan aman pada diri
3. Fasilitas menggosok pasien
gigi,sesuai kebutuhan 4. Untuk memberikan rasa
4. Fasilitas mandi,sesuai aman dan nyaman pada diri
kebutuhan pasien
5. Pertahankan kebiasaan 5. Untuk memandirikan
kebersihan diri keluarga pasien
6. Berikan bantuan sesuai tingkat Edukasi :
kemandirian 1. Agar pasien memiliki minat
Edukasi : dalam menjaga kesehatan
diri pasien
1. Jelaskan manfaat mandi dan 2. Agar keluarga dapat
dampak tidak mandi terhadap
 56

kesehatan melakukan sendiri dalam

2. Ajarkan kepada keluarga cara kebersihan diri pasien
memandikan pasien
 57

D. Implementasi Keperawatan
Tanggal No.Dx Jam Implementasi TTD Evaluasi

23/11/2020 07.00 Timbang Terima Perawat Dx 1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
S : Keluarga Pasien mengatakan pasien tampak
gelisah dan susah saat bernafas.
O:
4 07.30 Melakukan pemberian nutrisi (susu) - Pasien tampak lemah
melalui NGT 200 ml - suara nafas pasien terdengar Ronchi
- Hasil Vital Sign :
TD :150/90 mmHg,
S : 36,3ºC,
Melakukan pemberikan obat oral dan N : 87 x/menit,
1,2,3,4 08.00 injeksi SPO2 : 89%
- Platogrix (Tab) 1x1 (10 mg) RR : 22 x/menit
- Inj. Novorapid 4 ui/SC A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif belum
- Amlodipin (Tab) 1x10mg/oral teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,7
08.30 Melakukan tindakan nebulizer
(Bromexin : 120 ml) Dx 2 Integritas kulit
S : Keluarga Pasien mengatakan pasien hanya
beraktivitas diatas tempat tidur, aktivitas dibantu
09.00 Melakukan pengkajian dan O:
memberikan ROM pasif pada Tn.S - Pasien tampak lemah
1 - Pasien tampak semua aktivitas dibantu
- Kekuatan Otot
09.10 Mengganti cairan infus NS16 tetes/ 1111 4444
menit 1111 4444

09.20 Melakukan pengkajian penyebab A : masalah Integritas Kulit belum teratasi

3 kerusakan pada kulit akibat tirah baring P : intervensi dilanjutkan no 6,7
yang lama
 58

11.30 Mengobservasi vital sign dan mengkaji Dx3 Gangguan Mobilitas Fisik
kesadaran pasien : S : keluarga pasien mengatakan, pasien sulit saat
- GCS : 456 menggerakkan tubuh bagian kiri
- TD : 150/90 mmHg, O:
1,2,3,4 - S : 37,3ºC - kekuatan otot pada ektremitas bawah kiri
- N : 87 x/menit mengalami penurunan
- SPO2 : 96% - Pasien tampak kesulitan menggerakan
- RR : 22 x/menit anggota tubuh bagian kiri
- Pasien tampak semua aktivitas dibantu
3 12.30 Melakukan pemberian Inj - Kekuatan otot
- Simvastatin (Tab) 1x1 10mg 1111 4444
- Inj Novorapid 4ui/SC 1111 4444

A : masalah gangguan mobilitas fisik belum

14.30 Timbang Terima Perawat
teratasi

P : intervesi di lanjutkan no1,2,3,7

2 15.30 Melakukan Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap kesehatan Dx 4 : ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
S:
17.00 - keluarga pasien mengatakan pasien Hanya
Mengobservasi vital sign :
menghabiskan setengah dari 200ml Susu
TD : 120/80 mmHg
(sonde)
S : 36,5ºC
O:
N : 80,
- pasien terpasang NGT
RR : 22
- pasien mendapat nutrisi dari selang NGT
17.10 A:
Melakukan edukasi pada keluarga pasien
- masalah keperawatan ketidak seimbangan
untuk melakukan tindakan mandiri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
mobilisasi dini
P: intervensi no di lanjutkan 3,4,5,6
 59

4 18.00 Melakukan pemberian injc novorapid

4ui/SC
Melakukan inj Cefixim 100 mg (tab)
18.10 Melakukan pemberian nutrisi susu (120
ml) pada pasien melalui sonde
18.30 Melakukan edukasi latihan ROM pasif
pada keluarga pasien dan memantau
5 P: intervensi no di lanjutkan 4,5
pernafasan pasien sebelum dan sesudah
latihan SPO2 92%
Dx 5 : Defisit perawatan diri
S:
- keluarga pasien mengatakan semua aktivitas
pasien dibantu
- keluarga pasien mengatakan pasien di sekah
2hari sekali
O:
- keadaan umum pasien, pasien tidak bisa
menggerakkan tubuh bagian kiri
A:
- masalah Defisit perawatan diri teratasi
sebagian

19.30 Mengkaji warna, bau dan jumlah urin

1,2,3,4
Warna : kuning jernih
Bau : khas
Jumlah 600ml

21.00 Timbang terima dengan perawat dinas

siang ke dinas malam

3 21.30 Mengganti cairan infus NS 16x tetes /

menit
 60

24/11/2020 1,2,3,4 05.00 Mengobservasi vitalsign dan kesadaran : Dx 1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
S : suara nafas pasien masih terdengar whezing
GCS : 456
O:
TD : 130/90 mmHg, - Pasien tampak lemah
- Hasil TTV : TD :130/90 mmHg,
S :36,9ºC,
S : 36,3ºC, N : 87 x/menit, SPO2 : 89%,
N : 83 x/menit, RR : 22 x/menit
A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif belum
RR : 22 x/menit,
teratasi
SPO2 : 99% P : intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,6,7

Dx.2 Gangguan Integritas Kulit

1,2,3,4 06.00 Melakukan pemberian Inj obat S:
- Keluarga Pasien mengatakan pasien hanya
Novorapid 4ui/SC
beraktivitas diatas tempat tidur, aktivitas
Inj Cinam 4x1,5 mg dibantu
O:
Amlodipin (Tab) 1x10mg
- Pasien tampak lemah
Platogrix (Tab) 1x10mg - Pasien tampak semua aktivitas dibantu
- Kekuatan Otot
1111 4444
5 06.30 Mengajarkan kepada keluarga cara 1111 4444
memandikan pasien
A : masalah Gangguan Integritas Kulit belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan 4,5,6,7
5 06.30 Menyediakan peralatan mandi pasien
Dx 3 Gangguan Mobilitas Fisik
S : keluarga pasien mengatakan, pasien sulit saat
5 06.30 menyediakan lingkungan yang aman dan
menggerakkan tubuh bagian kiri
nyaman O:
- kekuatan otot pada ektremitas bawah kiri
mengalami penurunan
 61

5 06.30 memfasilitasi keluarga menggosok - Pasien tampak kesulitan menggerakan

anggota tubuh bagian kiri
gigi,sesuai kebutuhan
- Pasien tampak semua aktivitas dibantu
- Kekuatan otot
1111 4444
5 06.40 Mempertahankan kebiasaan kebersihan
1111 4444
diri
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
5 06.45 Memberikan bantuan sesuai tingkat P : Intervensi Dilanjutkan 5,6,7
kemandirian Keluarga pasien
Dx 4 ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
4 07.00 Melakukan timbang terima perawat
S:
Melakukan edukasi keluarga pasien - keluarga pasien mengatakan pasien Hanya
menghabiskan setengah dari 200ml Susu
memberikan nutrisi atau minuman susu
(sonde)
lewat selang NGT O:
- pasien terpasang NGT
- pasien mendapat nutrisi dari selang NGT
3 08.00 Menganjurkan untuk membantu miring
A:
kanan/kiri setiap 2 jam dan latihan ROM
- masalah keperawatan ketidak seimbangan
pasif nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: Intervensi no di lanjutkan 3,4,5,6
1 08.30 Melakukan Nebulizer bromexin 2x8mg

Dx 5 : Defisit perawatan diri berhubungan

Melakukan suction dengan
S:
- keluarga pasien mengatakan, pasien sudah
 62

1 09.00 Menganjurkan mobilisasi sederhana yang disekah pagi hari dan sore hari
O:
harus dilakukan
- pasien tampak bersih dan wangi
3 09.30 A:
- masalah Defisit perawatan diri teratasi
Melakukan pemberian obat Inj obat
P:
1,2,3,4 10.00 Novorapid 4ui/SC - Intervensi dihentikan
Cinam 4x1,5 mg

4 12.00 Melakukan pemberian Nutrisi (susu)

/200ml melalui Sonde

5 12.10 Melakukan timbang terima perawat

1,2,3,4 14.30 Memfasilitasi pasien peralatan mandi,

melekukan washen pada pasien

5 15.30 Mengobservasi Vital Sign :

GCS : 456
TD : 140/80 mmHg
S :36,6ºC
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 95%
 63

1,2,3,4 17.00 Melakukan pemberian inj. novorapid

4ui/sc
4 18.00 Melakukan pemberian Nutrisi susu
(sonde) 200/ml

4 18.10 Melakukan Edukasi keluarga untuk

mendampingi saat pasien melakukan
ROM dan miring kiri/kanan.

3 19.00 Melakukan Timbang Terima Dengan

perawat

1,2,3,4 21.00 Melakukan penggantian Infus Ns 14tpm

21.49 Melakukan Injc Cinam 4x1,5 mg

26/12/2020 1,2,3,4 07.00 Melakukan timbang terima dengan Dx 1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
S : Keluarga mengatakan masih terdengar suara
perawat
nafas wheezing pada pasien

O:
1,2,3,4 07.20 Menanyakan kabar dan kondisi pasien saat
- Pasien tampak lemah
ini kepada keluarga - Hasil TTV :
TD : 140/70 mmHg
S :36,4ºC
3 07.25 Menganjurkan keluarga untuk tetap N : 86 x/menit
 64

melakukan gerakan ROM pasif kepada RR : 20 x/menit

SPO2 : 95%
pasien
A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif teratasi
sebagian
5 07.40 Menyiapkan air hangat dan peralatan untuk
P : intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,6,7
mandi pasien

Dx.2 Gangguan Integritas Kulit

5 07.46 Menganjurkan keluarga untuk selalu S : Keluarga mengatakan bahwa mereka akan
melakukan miring kanan kiri untuk pasien
memandikan pasien agar pasien merasa
lebih nyaman dan segar O:
- Pasien tampak lemah
2 08.00 Membantu keluarga melakukan gerakan
- Kegiatan pasien dibantu oleh keluarga
miring kanan dan miring kiri untuk - Kekuatan Otot
1111 4444
mencegah terjadinya luka dekubitus akibat
1111 4444
tirah baring
A : masalah Gangguan Integritas Kulit teratasi
sebagian
1 09.15 Melakukan Nebulizer bromexin 2x8mg
P : intervensi dihentikan

1 09.30 Melakukan suction untuk membersihkan Dx 3 Gangguan Mobilitas Fisik

S : Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka
sekret
telah melakukan ROM pasif yang telah
diajarkan kepada pasien
O:
1,2,3,4 11.48 Mengobservasi TTV pasien
- Kekuatan otot pada ektremitas bawah kiri
GCS : 456 mengalami penurunan
- Semua kegiatan dibantu oleh keluarga
TD : 140/70 mmHg
- Kekuatan otot
 65

S :36,4ºC 1111 4444

1111 4444
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
SPO2 : 95%
P : Intervensi dihentikan

Dx 4 ketidak seimbangan nutrisi kurang dari

4 12.10 Melakukan pemberian obat Inj obat
kebutuhan tubuh
Novorapid 4ui/SC
S: keluarga pasien mengatakan pasien telah
Cinam 4x1,5 mg
menghabiskan susu 200ml melalui sonde

O:
4 12.16 Melakukan pemberian nutrisi susu (120
- pasien terpasang NGT
ml) pada pasien melalui sonde - pasien mendapat nutrisi dari selang NGT

A: masalah keperawatan ketidak seimbangan

1,2,3,4 14.15 Melakukan timbang terima perawat nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian

1,2,3,4 15.49 Melakukan penggantian Infus Ns 14tpm P: Intervensi dihentikan

1,2,3,4 17.58 Mengobservasi Vital Sign :
GCS : 456 Dx 5 : Defisit perawatan diri
S: Keluarga mengatakan bahwa pasien selalu
TD : 130/90 mmHg
diseka pada pagi dan sore hari sesuai dengan
S :36,2ºC anjuran yang diberikan oleh perawat
O:
N : 80 x/menit
- pasien tampak bersih dan wangi
RR : 20 x/menit - Pasien tampak rapi dan nyaman
SPO2 : 94%
A: masalah Defisit perawatan diri teratasi
 66

P: Intervensi dihentikan
4 18.10 Melakukan pemberian inj. novorapid
4ui/sc

4 18.15 Melakukan pemberian Nutrisi susu

(sonde) 200/ml

2 19.00 Membantu keluarga melakukan ROM

pasif kepada pasien

1,2,3,4 21.10 Melakukan timbang terima perawat

1,2,3,4 21.29 Melakukan penggantian Infus Ns 14tpm