KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Jamiludin Hakim

Bertindak atas nama : Klinik Garaniz Medika
Pekerjaan / Jabatan : Pemilik klinik
Alamat : Jl cilame kampung cibatu, kecamatan
ngamprah, kab bandung barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan membuat/memperbaiki* Izin Mendirikan

Bangunan (IMB)/Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang berlokasi di jalan cilame
kampung cibatu rt 004 rw 006 kecamatan ngamprah kab bandung barat, untuk
memenuhi ketentuan dan persyaratan permohonan Perizinan klinik Garaniz
Medika, dan pada saat akan memperpanjang/merubah Izin klinik garaniz medika,
maka IMB/PBG harus sudah selesai.

Apabila dalam pelaksanaan kegiatan terjadi sesuatu hal terhadap bangunan yang
digunakan, maka saya bertanggungjawab atas segala akibat yang ditimbulkan baik
materiil maupun moril.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Bandung Barat, 09 Desember 2022

Yang Menyatakan
Pemohon

Materai
Rp. 10.000,-

-----------------------------------------------

Keterangan :
1. * Coret salah satu
2. Surat Pernyataan berlaku 1 tahun sejak tanggal yang tercantum