Pada hari ini, tanggal ......................, dengan ini kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
Dalam hal ini sebagai Penanggung Jawab Klinik Gigi yang akan memakai 1
(satu) ruangan di RSIA Jimmy Medika Borneo, Jl. Pangeran Hidayatullah No
11, bertindak untuk dan atas nama dokter gigi & spesialis bedah mulut
selanjutnya bersama-sama disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan ikatan dalam
sebuah Perjanjian Kerjasama tentang penggunaan ruang praktek
sebagaimana persyaratan dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan dalam
pasal-pasal sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI
Istilah yang digunakan dalam perjanjian ini, jika tidak dinyatakan lain, berarti
sebagai berikut :
1. Kata PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang
kesehatan dan selaku pemilik sarana dan/atau fasilitas kesehatan dengan
nama Rumah Sakit Ibu Dan Anak Jimmy Medika Borneo (“RSIA Jimmy
Medika Borneo“).
2. Kata PIHAK KEDUA adalah Dokter Gigi dan Spesialis Bedah Mulut yang
akan memakai ruangan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Jimmy medika
Borneo .
Surat perjanjian 1
kerjasama
PASAL 2
PENETAPAN UMUM
PASAL 4
HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
a) Bagi hasil dari jasa konsultasi dan tindakan medis baik pasien
umum maupun pasien asuransi adalah 35% untuk PIHAK
PERTAMA dan 65% untuk PIHAK KEDUA
b) Bagi hasil dari kapitasi BPJS adalah 30% untuk PIHAK PERTAMA
dan 70% untuk PIHAK KEDUA dari nilai total kapitasi pelayanan
gigi dan atau mengikuti tarif inacbgs yang akan dirundingkan
kembali setelah RSIA bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
1. PIHAK KEDUA telah sepakat akan bekerja sesuai dengan jadwal yang
telah disepakati bersama yaitu setiap hari Senin s/d Sabtu jam .................
sampai dengan jam ................
2. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan praktek sesuai dengan waktu yang
telah disepakati, PIHAK KEDUA bersedia untuk tidak on call dan akan
menunjuk dokter gigi lain untuk menggantikan, dengan memberitahukan
terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.
PASAL 6
JANGKA WAKTU
PASAL 7
TEGURAN
PASAL 8
PERSELISIHAN
PASAL 10
LAIN-LAIN
Hal hal khusus yang belum atau tidak tertuang dalam minuta perjanjian ini
akan dibuatkan sebagai adendum yang disepakati oleh kedua belah pihak
dan merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Di buat di : Samarinda
Tanggal : ............................