Pendahuluan

Masalah Kesehatan Di Indonesia

PELAYANAN
KESEHATAN
BIAYA
Pendahuluan
P
E
M
B
I
A
Y
A
A
N

HEALTH
INSURANCE
FEE 4
SERVICE
PEMBAYARAN
PRAUPAYA
SISTEM KAPITASI
SISTEM
ANGGARAN
(Budget Sistem)
SISTEM
PAKET
(Packet
System)
DIAGNOSIS RELATED GROUP SYSTEM
INDONESIA
PT ASKES
Metode Pembayaran
1. Pembayaran berdasar pelayanan (fee for service)
2. Pembayaran berdasar kasus (case payment)
3. Pembayaran berdasarkan hari (dailay charge)
4. Pembayaran bonus atau flat rate (bonus payment)
5. Kapitas
6. Gaji (salary)
7. Anggaran Global
Dokter Keluarga
Definisi yang ditetapkan oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
tahun 1982 sesuai dengan pengertian dokter keluarga yang
disepakati oleh The American Academic of General Practice, dan
Singapore College of General Practice, Dokter Keluarga adalah
dokter yang bertanggungjawab melaksanakan pelayanan
kesehatan personal, terpadu, berkesinambungan, dan proaktif
yang dibutuhkan oleh pasiennya dalam kaitan sebagai anggota
dari satu unit keluarga, serta komunitas tempat pasien itu berada.
Sifat pelayanannya meliputi peningkatan derajat kesehatan
(promotif), pencegahan (preventif), kuratif, dan rehabilitatif
(Wahyuni, 2003)
Metode pembayaran kepada Dokter Keluarga
Asuransi kesehatan
(health insurance)
SISTEM KAPITASI
Konsep kapitasi (capitation concept system) adalah
sebuah konsep atau sistem pembayaran yang memberi
imbalan jasa pada Health providers (Pemberi Pelayanan
Kesehatan/PPK) berdasar jumlah orang (capita) yang menjadi
tugas/kewajiban PPK yang bersangkutan untuk melayaninya,
yang diterima oleh PPK yang bersangkutan di muka (prepaid)
dalam jumlah yang tetap, tanpa memperhatikan jumlah
kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan medik
lainnya yang diberikan oleh PPK tersebut.
Rumus Perhitungan Kapitasi
Angka kapitasi
= angka utilisasi tahunan x biaya satuan : 12 bulan
= biaya per anggota per bulan (PAPB)

Contoh penetapan angka utilisasi dan
angka kapitasi :

Dari laporan pemanfaatqn pelayanan kesehatan
tahun yang lalu (experienced rate) dapat diketahui
jumlah kunjungan rawat jalan peserta asuransi
kesehatan ke PPK tingkat I sebanyak 12.443
kunjungan. Jumlah peserta 10.000 orang. Biaya
dokter dan obat per kunjungan rata-rata Rp. 15.000,-
(jasa dokter Rp. 5.000,- dan biaya obat rata-rata Rp.
10.000,-).

Maka berdasarkan rumus diatas, maka angka kapitasi per
anggota per bulan (PAPB), adalah sebagai berikut :

PAPB =
(12433 :10000) x Rp.15.000 : 12 bulan = Rp. 1554,12

PENENTUAN PEMBAYARAN PPK
SECARA KAPITASI
Perhitungan pembayaran kapitasi didasarkan atas perhitungan
biaya per kepala (per kapita) untuk pelayanan yang harus diberikan
bagi setiap peserta dalam jangka waktu tertentu (biayapelayanan
kapitasi).
Besarnya tarif pelayanan kesehatan disini merupakan hasil
kesepakatan antara Bapel JPKM dengan PPK yang bersangkut.
Perhitungan pembayaran kapitasi yaitu : jumlah peserta dan
keluarganya yang terdaftar sebagai peserta dikalikan dengan
besarnya angka kapitasi untuk jenis pelayanan kesehatan yang
diinginkan

Pembayaran kapitasi = jumlah peserta x angka kapitasi
Contoh perhitungan
pembayaran kapitasi :

Jumlah peserta 3000 orang dan biaya kapitasi rawat
jalan TK I Rp. 1.569,94
Pembayaran kapitasi lewat jalan TK I = 3000 x Rp.
1.569,94 = Rp. 4.709,820/bulan.
Perhitungan Premi
Besaran premi akan dihitung berdasarkan pola
penyakit setempat, tingkat utilisasi pelayanan dan
biaya satuan pelayanan kesehatan, untuk
masyarakat dalam suatu wilayah tertentu
Besarnya iuran/premi yang harus dibayar peserta
secara teratur yang disesuaikan dengan tingkat
kemampuan ekonomi pada tingkat keluarga akan
mendorong kepesertaan segenap penduduk
sekaligus pemerataannya
Besar Kapitasi adalah 80% dari premi

Premi = 100/80 x angka kapitasi pelayanan

Karena itu penentuan premi sebagai berikut :
Utilisasi Pelayanan
Menurut Pardede (2004) rasio rujukan per kunjungan di fasilitas tingkat pertama masih
tinggi. Meski upaya pelayanan kesehatan tingkat primer telah banyak dilakukan, akan
tetapi sebagian penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan tingkat primer masih
banyak menghadapi masalah. Beberapa masalah utama yang dihadapi adalah :
Pemerataan pelayanan
Kualitas (mutu) pelayanan
Inefisiensi pelayanan kesehatan
Pola pembiayaan dan subsidi yang tidak terarah
Mutu sumber daya penyelenggara upaya pelayanan
Pemenuhan obat dan bahan habis pakai
Belum berjalannya sistem rujukan dengan baik

TERIMA KASIH