PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 826/RSSH/XI/2019
Nomor : ……………….

Pada hari ini Jum’at tanggal Satu Bulan Nopember tahun 2019, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : MAS’UD, S.Kep.,Ns

Jabatan : Kabag. Umum Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Syuhada’ Haji
Blitar yang berkedudukan di Jalan Tanjung No. 158 Blitar, yang selanjutnya
akan disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………..yang

berkedudukan di ………………. yang selanjutnya akan disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah menyatakan persetujuan untuk bekerja sama dalam hal
pemindahan atau penitipan LB3 dari PIHAK KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA sanggup dan bersedia menerima

pemindahan/penitipan LB3 dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA sanggup dan bersedia mematuhi persyaratan pengemasan
LB3 yang dititipkan ke PIHAK PERTAMA sesuai peraturan yang
berlaku.
3. Segala macam bentuk kegiatan proses perjalanan LB3 dari PIHAK
KEDUA ke PIHAK PERTAMA sepenuhnya tanggung jawab PIHAK
KEDUA.
4. Biaya penitipan Limbah B3 sebesar Rp. 35.000,- /kg. Apabila berat kurang
dari satu kilogram maka diasumsikan sama dengan satu kilogram.
(penghitungan kelipatan 1 kg atau pembulatan keatas).
5. Biaya pemindahan/ penitipan akan dibayarkan waktu pengiriman LB3
oleh PIHAK KEDUA.
 6. Jika ada perselisihan/masalah selama proses, diselesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat
7. Perjanjian Kerjasama ini berlaku dan mengikat kedua pihak terhitung sejak
tanggal 01 Nopember 2019 sampai dengan 30 Nopember 2020 dan /atau
ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak untuk memutuskan
perjanjian kerjasama ini.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan dimengerti dengan baik oleh
kedua belah pihak dan tanpa penekanan dari pihak manapun.

Blitar, 01 Nopember 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar ……………
Kabag. Umum

Materai
6000

MAS’UD, S.Kep.,Ns ………………………

PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : 826/RSSH/XI/2019
Nomor : ……………….
Pada hari ini Senin tanggal Dua Bulan September tahun 2019, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : MAS’UD, S.Kep.,Ns

Jabatan : Kabag. Umum Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Syuhada’ Haji
Blitar yang berkedudukan di Jalan Tanjung No. 158 Blitar, yang selanjutnya
akan disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………..yang

berkedudukan di ………………. yang selanjutnya akan disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah menyatakan persetujuan untuk bekerja sama dalam hal
pemindahan atau penitipan LB3 dari PIHAK KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA sanggup dan bersedia menerima

pemindahan/penitipan LB3 dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA sanggup dan bersedia mematuhi persyaratan pengemasan
LB3 yang dititipkan ke PIHAK PERTAMA sesuai peraturan yang
berlaku.
3. Segala macam bentuk kegiatan proses perjalanan LB3 dari PIHAK
KEDUA ke PIHAK PERTAMA sepenuhnya tanggung jawab PIHAK
KEDUA.
4. Biaya penitipan Limbah B3 sebesar Rp. 35.000,- /kg. Apabila berat kurang
dari satu kilogram maka diasumsikan sama dengan satu kilogram.
(penghitungan kelipatan 1 kg atau pembulatan keatas).
5. Biaya pemindahan/ penitipan akan dibayarkan waktu pengiriman LB3
oleh PIHAK KEDUA.
6. Jika ada perselisihan/masalah selama proses, diselesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat
 7. Perjanjian Kerjasama ini berlaku dan mengikat kedua pihak terhitung sejak
tanggal 01 Nopember 2019 sampai dengan 30 Nopember 2020 dan /atau
ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak untuk memutuskan
perjanjian kerjasama ini.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan dimengerti dengan baik oleh
kedua belah pihak dan tanpa penekanan dari pihak manapun.

Blitar, 01 Nopember 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar ……………
Kabag. Umum

Materai
6000

MAS’UD, S.Kep.,Ns ………………………