PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BETUN ATAMBUA
NOMOR : ............................../IX/2019
DAN
PT. SARANA AGRA GEMILANG
KSO PT SEMEN KUPANG (PERSERO)
NOMOR : ......................../IX/2019
DAN
PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA
KSO PT SEMEN KUPANG (PERSERO)
NOMOR :

TENTANG
KERJASAMA PEMUSNAHAN LIMBAH B3 MEDIS KARAKTERISTIK INFEKSIUS
TAHUN 2019
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan
belas , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I Nama :
Jabatan :
Alamat :
Berdasarkan Surat Pengangkatan Nomor : 001/TTG-RS/I/2019 tanggal 1 Januari
2019 yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum
Daerah Atambua - Betun , selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II Nama : Ghazali Nasir
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl.Yos Sudarso Osmok – Tenau , Kupang – NTT
Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. SARANA AGRA GEMILANG
KSO PT SEMEN KUPANG (PERSERO) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
III Nama : Pucca Hezkya Sp Ssos
Jabatan : Kepala Cabang
 Alamat : Jl.Yos Sudarso No 56 Kel. Klatak, Kec Kalipuro, Kab.
Banyuwangi

Yang dalam hal ini bertindak atas nama PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITAyang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KETIGA.

Bahwa PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA secara bersama-
sama disebut PARA PIHAK dan secara masing – masing disebut PIHAK
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini sebagai berikut :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud diselenggarakan perjanjian kerjasama ini atas dasar saling
membantu dan saling menguntungkan serta berpedoman pada peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
2. Kerjasama ini bertujuan agar pengolahan limbah B3 medis sesuai dengan
Kep.Menkes No.1204 tahun 2004 , yaitu limbah B3 medis harus
dimusnahkan dengan suhu tinggi ( Pembakaran Sempurna ).
PASAL 2
PERAN DAN FUNGSI
1. PIHAK PERTAMA dalam hal ini RSUD Atambua Betun berfungsi sebagai
pihak penghasil limbah B3 Medis yang ingin melakukan kerjasama
pengolahan limbah B3 medis tungku pembakaran dengan PT SARANA
AGRA GEMILANG KSO PT SEMEN KUPANG.
2. PIHAK KEDUA dalam hal ini PT SARANA AGRA GEMILANG KSO PT SEMEN
KUPANG adalah pemilik tungku pembakaran yang berfungsi sebagai pihak
yang melakukan Pengelolah limbah B3 medis.
3. PIHAK KETIGA dalam hal ini PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA melakukan
 kegiatan pengakutan dan transportasi kepada penghasil limbah / RS
Leona Atambua Betunyang telah disepakati para pihak dan memastikan
limbah yang diangkut sesuai syarat PIHAK KEDUA yang tertuang dalam
SOP PEMUSNAHAAN LIMBAH QP SE 21 atau dalam Keputusan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia No SK 349 / Menlhk
/ Setjen / PLB3 / 5 / 2019.
.

PASAL 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :
1. Pengambilan limbah B3 medis di RSUD Atambua Betun, Pengangkutan
sepanjang jalan menuju Pabrik Semen dan Pemusnahan Limbah B3 Medis
di tungku Bakar Pabrik Semen Kupang 2 PIHAK KEDUA .
2. Limbah B3 medis dimaksud limbah B3 medis dengan karakteristik
infektisius.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
HAK PIHAK PERTAMA:
Memperoleh pelayanan pembakaran limbah B3 medis pada tungku PIHAK
KEDUA.
Mendapatkan pelayanan pengangkutan limbah B3 Medis dari PIHAK KETIGA.
HAK PIHAK KEDUA:
Mendapatkan jasa kontribusi sebesar Rp. 10.000,- perkilogram (pada PIHAK
KEDUA) dan Rp 20.000,-. PPN 10% kami bebankan untuk pihak RSUD Atambua
– Betun /PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran langsung ke Dinas Pajak
dengan memberikan bukti potong saja ke PIHAK KEDUA.
Mendapatkan pelayanan pengangkutan sesuai standard SOP PEMUSNAHAAN
LIMBAH QP SE 21 atau dalam Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan
Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia No SK
349 / Menlhk / Setjen / PLB3 / 5 / 2019.

HAK PIHAK KETIGA :

Mendapatkan jasa kontribusi sebesar yang telah disepakati dengan PIHAK

KEDUA (sudah termasuk pajak jasa /Pph 23 tapi belum termasuk pajak
penghasilan Pph 21). Pph 21 dibebankan untuk pihak RSUD Atambua
Betun/PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran langsung ke Dinas Pajak
dengan memberikan bukti potong saja ke PIHAK KEDUA.

Kewajiban PIHAK PERTAMA:

1. Melakukan pengemasan limbah B3 medis yang akan diangkut sesuai ketentuan
yang telah ditetapkan oleh PIHAK KEDUA dalam SOP QP-SE-21 Tatacara
Pemusnahaan Limbah Infeksius Rumah Sakit Limbah medis dikemas
menggunakan plastic kuning dengan ukurannya tertentu (diameter 40 cm atau
diagonal 40 cm).
2. Memberi kontribusi jasa sebesar Rp 10.000,-perkilogram (harga sudah termasuk
pajak jasa Pph 23 dan belum termasuk PPN 10%), limbah medis dengan frekuensi
pengangkutan disesuaikan dengan ketentuan dalam SK
349/Menlhk/Setjen/PLB3/5/2019 kepada PIHAK KEDUA. Pembayaran kontribusi
dilakukan dalam jangka waktu maksimal 2 minggu terhitung sejak tagihan
diterbitkan PIHAK KEDUA. Pembayaran akan dilakukan secara transfer
berdasarkan nilai tagihan ke no rekening sbb :
No Rekening : 1220001210098 atas nama PT SARANA AGRA GEMILANG -
Bank Mandiri Cabang Grand Indonesia.
3. Memberi kontribusi jasa sebesar Rp 20.000,-perkilogram, limbah medis dengan
frekuensi pengangkutan disesuaikan dengan ketentuan dalam SK
349/Menlhk/Setjen/PLB3/5/2019 kepada PIHAK KETIGA. Pembayaran kontribusi
dilakukan dalam jangka waktu maksimal 2 minggu terhitung sejak tagihan
diterbitkan PIHAK KETIGA. Pembayaran akan dilakukan secara transfer
berdasarkan nilai tagihan ke no rekening sbb :
 No Rekening : 2349234994 atas nama PT SAGRAHA SATYA SAWAHITA - Bank
Nasional Indonesia cabang Pemuda Surabaya.

Kewajiban PIHAK KEDUA:

1. Memusnahkan limbah B3 medis di tungku pembakaran Pabrik Semen
Kupang 2 PT SARANA AGRA GEMILANG KSO PT SEMEN KUPANG.
2. Menerbitkan jadwal pengambilan limbah B3 medis kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KETIGA untuk proses pengangkutan limbah dan
aktif berkoordinasi dalam proses pengangkutan limbah B3 Medis agar
tidak ada kesalahan/kelalaian dalam proses pengangkutan sampai dengan
proses pemusnahan limbah B3 medis.
3. Menerbitkan tagihan berdasarkan Berita Acara pemusnahan limbah
medis yang ditandatangani oleh para pihak.

Kewajiban PIHAK KETIGA

1. Bertanggung jawab penuh terhadap segala resiko yang mungkin terjadi

selama perjalanan limbah B3 Medis dari Penghasil Limbah/RSUD
Atambua Betun/PIHAK PERTAMA sampai ke tungku bakar PIHAK KEDUA.
2. Melakukan Proses pengangkutan Limbah B3 Medis mulai pukul 08:00 sd
18:00 menghindari kedatangan limbah ke PIHAK KEDUA di malam hari.
3. Bila kondisi emergency kedatangan tiba di malam hari maka kondisi
pelayanan limbah akan diberlakukan kondisi emergency sesuai SOP – QP-
SE – 21 Penanganan Limbah B3 Medis.
PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditanda tangani oleh PARA
PIHAK terhitung mulai tanggal 30 (Tiga Puluh) Bulan Mei tahun 2019
sampai dengan tanggal 31 (Tiga Puluh Satu) Bulan Mei Tahun 2020
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang atas persetujuan PARA
PIHAK.

PASAL 6
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJASAMA
 1. Pemutusan kerjasama ini dilakukan pada akhir masa jangka waktu
kerjasama kecuali jika dilakukan perpanjangan waktu sesuai dengan
kesepakatan PARA PIHAK.
2. Pemutusan hubungan kerjasama ini sebelum berakhir masa
berlakunya perjanjian, dapat dilakukan oleh salah satu pihak, jika ada
pelanggaran terhadap kerjasama ini dinyatakan dengan secara tertulis
sekurang-kurangnya seminggu sebelum kerjasama ini berakhir
3. Pengakhiran kerjasama dengan alasan apapun tidak membebaskan
PARA PIHAK dalam hal penyelesaian hak dan kewajiban masing-
masing.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap masalah yang timbul sebagai akibat dari perjanjian kerjasama
ini, akan deselesaikan oleh PARA PIHAK secarah musyawarah mufakat
2. Apabila di dalam upaya penyelesaian perselisihan sebagimana
dimaksud pada ayat 1 tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
menyelesaikannya melalui jalur hukum.
PASAL 8
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 9
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dan mulai berlaku
pada hari Jumat tanggal 30 (Tiga Puluh) November tahun 2019, sebagaimana
disebut pada awal perjanjian kerjasama, dibuat dalam rangkap 4 (Empat) yang
2 (Dua) diantaranya bermaterai cukup dan masing-masing untuk PARA PIHAK
serta setiap rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama, sedangkan
rangkap lainya akan dipergunakan bilamana diperlukan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

............................ Ghazali Nasir Pucca Hezkya SP. S,sos

DIREKTUR DIREKTUR KEPALA CABANG