SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andreas Mali, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Haroe, 19 Januari 1991
NIK : 5304071901910001
Pendidikan/Jurusan : S1 Pendidikan Matematika
Alamat : Wekakeu, RT 001 RW 001 Desa Lakekun Utara
Kecamatan Kobalima
Formasi yang dilamar : Umum / Ahli Pertama – Guru Matematika

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Aparatur Sipil Negara Maka, SAYA BERSEDIA MENGABDI PADA
PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA SEKURANG-KURANGNYA 15 (LIMA
BELAS) TAHUN.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini dengan mengajukan pindah keluar kabupaten
Malaka, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT DAN
TIDAK MENGGUGAT SECARA HUKUM.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Selasa, 20 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Andreas Mali, S.Pd

 Selasa, 20 Juli 2021

Perihal : Lamaran Mengikuti

Seleksi Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara
Tahun Anggaran 2021

Kepada
Yth. Bupati Malaka
di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Andreas Mali, S.Pd
NIK : 5304071901910001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Haroe
Taggal Lahir : 19 Januari 1991
Agama : Katolik
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Matematika
Formasi/ Jabatan yang di lamar : Umum / Ahli Pertama – Guru Matematika
Alamat : Wekakeu, RT 001 RW 001 Desa Lakekun Utara
Kecamatan Kobalima
No.Kontak : 082144984350
Email : andreasmali497@gmail.com
Bersama ini menyampaikan permohonan, kiranya dapat dipertimbangkan untuk mengikuti
seleksi penerimaan Calon ASN Kabupaten Malaka Tahun 2021.
Demikian lamaran ini dibuat. Atas Pertimbangan bapak disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Andreas Mali, S.Pd

 Kamis, 23 Juli 2021

Perihal : Lamaran Menjadi Tenaga Kontrak

Daerah Kabupaten Malaka

Kepada
Yth. Bupati Malaka
di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin : Wanita/Laki-laki
Tempat Lahir : Betun
Taggal Lahir : 23 Juli 1999
Agama :
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan + Ners
Jabatan yang di lamar : Perawat
Alamat :
No.Kontak : 082xxxxx
Email : xxxx@gmail.com
Bersama ini menyampaikan lamaran, kiranya dapat dipertimbangkan untuk menjadi Tenaga
Kontrak Daerah Kabupaten Malaka Tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan berikut saya
lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
3. Surat Pernyataan tidak sedang terikat PKS dengan Perusahaan, Lembaga/Instansi atau
pihak lain
4. Surat pernyataan tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai politik
5. Surat pernyataan tidak berkedudukan sebagai Aparatur Sipil Negara
6. Pas Foto 4x6 sebanyak 3 lembar
Demikian lamaran ini dibuat. Atas Pertimbangan bapak disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Contoh Bouk Klau Seran