PROGRAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN (RSUPP) BETUN

RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN BETUN

KABUPATEN MALAKA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun
sosial yang memungkinkan Tiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan
ekonomi.
Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat.
Peningkatan mutu secara menyeluruh meningkatkan keselamatan pasien dan
memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
kesehatan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan lebih baik.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana RS membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden,
kepemimpinan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko, mencegah rejadinya cidera yang diesebabkan
oleh kesalahan akibat dilaknsanakn suatu tindakan/tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Upaya kesehatan adalah tiap kegiatan dan atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.Untuk mewujudkan hal tersebut
dibutuhkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien digerakkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan cara melakukan perencanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta memperkecil risiko. Dalam hal upaya peningkatan mutu
dibutuhkan penetapan indikator mutu area klinik, indikator area manajemen, indikator
internasional library dan sasaran keselamatan pasien, penetapan prioritas pada proses
yang utama, kritikal, risiko tinggi dan cederung bermasalah dimulai dari jajaran
direksi sampai seluruh instalasi/unit kerja terkait dan pengumpulan data, validasi,
analisa data dan rancangan proses baru.
Pelayanan di rumah sakit selain memperhatikan mutu harus menjamin
keselamatan pasien dimana keselamatan pasien ( patient safety ) rumah sakit adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Asuhan pasien yang diberikan oleh tenaga medis, paramedis dan penunjang
dapat terjadi kejadian yang tidak diharapkan dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi cedera yang dapat dicegah, selanjutnya disebut insiden keselamatan
pasien. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC).
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (Adverse event ) adalah suatu kejadian
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien, analisa dilakukan terhadap hal-hal :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di RS
b. Semua kejadian kesalahan obat,jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan RS
c. Semua kejadian kesalahan medis (medical error)adalah kejadian yang merugikan
pasien,akibat pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan yang
sebetulnya dapat dicegah. Tujuan pencegahan Medication error :
- Menurunkan insiden keselamatan pasien dalam medication error
- Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
- Meminimalkan potensi terjadinya kerugian
- Menanggapi pihak yang mengalami cedera dengan segera dan selayaknya
- Mengantisipasi dan merencanakan pertanggungjawaban jika terjadi kerugian
- Membantu praktisi kesehatan dan lembaga terkait untuk dapat menelusuri
kesalahan obat.
d. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi
e. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)

2
 Kejadian Nyaris Cidera ( KNC/Near miss ) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien/upaya proaktif manakala kemungkinan terjadi
dalam rangka mencegah kemungkinan itu betul terjadi dalam hal pemberian obat
meliputi 4 fase Prescribing adalah fase penulisan resep, obat yang diresepkan tidak
tepat indikasi, tidak tepat pasien atau kontraindikasi, tidak tepat obat, tidak tepat
dosis dan aturan pakai, Fase transcribing adalah fase pada saat pembacaan resep
untuk proses dispensing, Fase dispensing adalah fase pada saat penyiapan hingga saat
penyerahan resep, Fase administrasion adalah proses penggunaan obat.Kejadian
Tidak Cedera ( KTC, no harm incident ) adalah suatu kejadian insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera.Kondisi Potensial Cedera
(KPC/reportable circumstance ) adalah suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi
untukmenimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian Sentinel ( Sentinel Event ) adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius, meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
c. Salah prosedur
Berdasarkan hal tersebut diatas diperlukan pengelolaan KTD, KNC, KTC, KPC
dansentinel.
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan
manajemen risiko yang meliputi identifikasi (kejadian/insiden, sebab
kejadian/insiden, dan dampak), analisa, pengelolaan risiko, pengendalian risiko,
monitoring dan evaluasi. Failure Mode Effect and Analysis (FMEA) adalah
pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko dilaksanakan dengan :
1. Identifikasi dari risiko
2. Menetapkan prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Manajemen risiko
5. Penyelidikan KTD
FMEA sebagai alat yang digunakan untuk melakukan analisa dari akibat suatu
kejadian yang berujung pada risiko tinggi dan dilaksanakan setahun sekali.
Rumah Sakit Umum Penyangga Perbatasan Betun dengan visi menjadi rumah
sakit yang berkualitas, terpercaya, dan kebanggaan masyarakat.

3
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum

Terlaksananya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan mengurangi

risiko terhadap pasien dan staf dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
tiap unit pelayanan, manajemen risiko dan meningkatkan budaya keselamatan.

B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien dan staf
2. Meningkatkan kemampuan pemberi asuhan pelayanan, manajemen dan
staf
3. Meningkatkan pelaksanaan pengelolaan risiko
4. Meningkatkan kepuasan pelanggan
5. Terlaksananya pengukuran Indikator Mutu Klinik, Indikator Mutu
Manajemen dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien pada pelayanan
prioritas
6. Terlaksananya pengukuran Indikator Mutu Rumah Sakit dari
Kementerian Kesehatan
7. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien, analisis laporan IKP dan penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien
8. Penerapan Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
9. Terlaksananya pengukuran kepatuhan pelaksanaan Panduan Praktek
Klinik (PPK) dan Clinical Pathway (CP) sehingga mengurangi variasi
dalam pemberian pelayanan
10. Terlaksananya kegiatan Manajemen Risiko Rumah Sakit
11. Terlaksananya diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1. Kepemimpinan dan - SK Direktur tentang Kebijakan Komite PMKP
Perencanaan - Penyusunan Program Kerja Komite PMKP
- Pelaporan Program kerja Komite PMKP kepada pemilik
RS
- Evaluasi Pedoman dan panduan tentang peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko
- Evaluasi SPO peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Monitoring evaluasi pelaksanaan Program Kerja PMKP
- Penetapan area prioritas pelayanan dengan proses kritikal
risiko tinggi dan cenderung bermasalah (lampiran 1)
- Pimpinan memberikan bantuan teknologi untuk
mendukung Program KMKP
- Peningkatan mutu dan keselamatan pasien diinformasikan
ke staf (diseminasi)
2. Pelatihan Staf dalam program - Pelatihan tim Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
PMKP Pasien
- Pelatihan kepala unit/instalasi
- Pelatihan penanggungjawab data
- Pelatihan validator data unit
- Pelatihan staf
3. Koordinasi dengan Komite - Menetapkan 5 Area Prioritas Panduan Praktik Klinis (PPK)
Medis – alur klinis dan/atau protokol klinis dan/atau prosedur
dan/atau standing order untuk setiap Kelompok Staf Medis
(KSM), sebagai panduan standarisasi proses asuhan klinis
yang dimonitor oleh Komite Medik.
- Pemilihan 5Clinical Pathway(CP) untuk PPKarea prioritas.
- Implementasi Clinical Pathway 2018.
- Evaluasi secara sistem informasi manajemen dan rencana
tindak lanjut Clinical Pathway (revisi regulasi rumah sakit
meliputi Kebijakan, Panduan, SPO)
4. Pemilihan dan penetapan - Pemilihan indikator area prioritas rumah sakit dengan
prioritas pengukuran mutu direktur,Kepala Bidang, Kepala Unit/Instalasi dan Komite
pelayanan klinis yang akan di PMKP.
evaluasi serta menetapkan - Pengumpulan dan pelaporan data indikator mutu dari unit
indikator area klinis, area pelayanan.
manajemen, dan sasaran - Indikator mutu yang dikontrakkan.
keselamatan pasien dilengkapi - Fasilitasi analisis capaian indikator mutu unit.
dengan profil indikator mutu - Melaksanakan analisis capaian indikator mutu Rumah Sakit
dan melakukan supervise - Melaksanakan validasi data indikator mutu yang baru dan
terhadap proses pengumpulan yang mengalami perubahan.
data. - Melaksanakan Validasi data capaian Indikator mutu yang
akan dipublikasikan internal maupun eksternal.
- Supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan
data indikator mutu unit pelaksana.
- Fasilitasi rekomendasi atas hasil analisis capaian Indikator
mutu unit ke Direktur.
5
 - Fasilitasi Tindak lanjut Direktur atas hasil analisis capaian
data Mutu Rumah Sakit.

5. Validasi dan analisa dari - Validasi data oleh validator mutu

Indikator Area Klinis dan - Analisa data internal dan eksternal
Indikator Nasional - RTL (Rencana Tindak Lanjut)

6. Pelaporan kejadian Sentinel - Melakukan RCA (Root Couse Analisa)

7. Pelaporan kejadian KTD - Melakukan analisa dan proses perbaikan

8. Pelaporan kejadian KNC - Melakukan pengumpulan data dan informasi proaktif

kemungkinan KNC

9. Proses peningkatan mutu dan - Revisi regulasi (kebijakan, pedoman, penduan dan SPO)
keselamatan pasien dan implementasi

10. Program manajemen resiko - Pendekatan proaktif meliputi identifikasi dari resiko,
prioritas resiko, pelaporan resiko, manajemen resiko,
penyelidikan KTD
- Analisa dengan FMEA
- RTL FMEA (rancangan ulang)
- Monitoring dan Evaluasi Rancangan ulang
11. Koordinasi dengan Komite - Melakukan analisa pelaporan kejadian infeksi di rumah
PPI sakit
12. Koordinasi dengan pihak - Melakukan monitor evaluasi kontrak klinis dan kontrak
manajemen / Tata Kelola dan manajemen
Kepemimpinan
13. Koordinasi dengan Sub - Melakukan penilaian kinerja medis, keperawatan, PPA lain
Bagian Kepegawaian, Komite dan staf klinis lainnya dan staf non klinis
Medik, Komite Keperawatan,
dan Komite PPA lain dan Staf
Klinis Lainnya
14. Koordinasi dengan Komite K3 - Melakukan pengelolaan peralatan medis, pengaman
kebakaran dan manajemen risiko

6
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Mengadakan rapat/pertemuan rutin bulanan.

2. Mengadakan koordinasi dengan bagian terkait.
3. Melaksanakan pengumpulan data.
4. Melakukan supervisi ke unit kerja/bagian.
5. Melakukan validasi data, analisa data internal dan eksternal (dengan rumah sakit
lain)dengan cara melakukan plan do study action (PDSA), mempertahankan proses
baru untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Melakukan evaluasi indikator area klinik, indikator area manajemen, indikator
sasaran keselamatan pasien dan indikator nasional secara rutin.
7. Melakukan evaluasi PPK dan Clinical Pathway.
8. Melakukan analisa terhadap Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
9. Melakukan telusur internal.
10. Melaksanakan rencana tindak lanjut.
11. Melakukan pelaporan.

7
 BAB VI
SASARAN

A. Penetapan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Melaksanakan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pada pelayanan

prioritas. Pelayanan prioritas pengukuran mutu yang dipilih yaitu Pelayanan ibu
hamil dengan resiko tinggi, bahwa pelayanan prioritas tahun 2019 adalah pelayanan
ibu hamil dengan resiko tinggi didasarkan pada proses risiko tinggi, volume besar
dan Human Development Index (HDI) untuk angka kematian ibu dan neonatal yang
masih tinggi di Kabupaten Malaka. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu menggunakan Indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area
Manajemen (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.

1. Indikator Area Klinis

No Indikator Sasaran Instalasi/Unit/Komite

1. kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam 100 % Instalasi Rawat Inap
setelah pasien masuk rawat inap

2. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI 0,00 % Perinatologi

eksklusif selama rawat inap

3. Keterlambatan operasi sectio cesarea. 0,5% IBS

4. Makan siang pasien non diet 5 % Gizi

5. Kesalahan prosedur operasi 0% IBS

6. Kesalahan lokasi operasi 0% IBS

7. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 0% Farmasi

8. Infeksi luka infus (ILI)/plebitis 0% Ruang rawat inap

9. Infeksi saluran kemih (ISK) 4,7％ Instalasi Rawat Inap

10. Infeksi daerah operasi (IDO) 2% Instalasi Rawat Inap

8
 2. Indikator Area Manajemen

No Indikator Sasaran Instalasi/

Unit/
Komite
1 keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 80% IPSRS

2 Keterlambatan respon time genset 0,00% IPSRS

3 Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat 25% Rawat inap

inap

4 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan 0,00% SIMRS

hardware/jaringan

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Instalasi/
Sasaran
No Indikator Sasaran Unit/
Keselamatan Pasien
komite
1 Mengidentifikasi Kepatuhan identifikasi 100% Rawat inap
pasien dengan benar pada pasien dengan ibu
hamil dengan resiko
tinggi

2 Meningkatkan Waktu lapor hasil tes 100% Rawat inap

komunikasi yang nilai kritis laboratorium
efektif

3 Meningkatkan Insiden keamanan obat 0% Farmasi

Keamanan Obat- yang perlu di waspadai
obat yang Harus
diwaspadai (High
Alert Medications)

4 Memastikan lokasi  Kesalahan prosedur 0% IBS

pembedahan yang operasi
benar, prosedur  Kesalahan lokasi
yang benar, operasi
pembedahan pada
pasien yang benar

5 Mengurangi Risiko Survei kepatuhan hand 85% PPI

Infeksi Terkait hygiene dokter sebelum
Pelayanan melakukan pemeriksaan
Kesehatan pasien ibu hamil dengan
resiko tinggi

6 Mengurangi Risiko Kepatuhan upaya 100% Rawat Inap

Cidera Pasien pencegahan resiko jatuh KBR)
akibatTerjatuh pada pasien ibu hamil
dengan resiko tinggi

9
B. Indikator Wajib Nasional
Selain indikator area prioritas, RSUPP Betun juga mengukur indikator
nasional. Indikator ini wajib dilaksanakan oleh semua rumah sakit.

Instalasi/ unit/
No Indikator Sasaran
Komite
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 % Rawat inap

2. Emergency respon time (waktu tanggap

100 % IGD
pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit)
≤ 60
3. Waktu tunggu rawat jalan menit Rawat Jalan

≤
5
4. Penundaan operasi elektif IBS
%

≥ 80% Rawat Inap

5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ≤
6. 100 % Laboratorium
30 menit
Kepatuhan penggunaan Formularium ≥ 80%
7. Farmasi
Nasional bagi provider BPJS
8. Kepatuhan cuci tangan ≥ 85% PPI
100 %
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera
9. Rawat Inap
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap

10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway ≥ 80% Komite Medis

Tim Pengaduan dan

11. Kepuasan pasien dan keluarga ≥ 80%
Kepuasan Publik
Tim Pengaduan dan
12. Kecepatan respon terhadap komplain 75 %
Kepuasan Publik

C. Melaksanakan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien internal dan eksternal dan

melaksanakan analisis laporan
1. Melaksanakan edukasi tentang pelaporan IKP
2. Melaksanakan pelaporan IKP eksternal kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien Kemenkes RI secara online
3. Melaksanakan analisis akar masalah dan menyusun tindak lanjutnya

D. Melaksanakan Pengukuran dan Evaluasi Budaya Keselamatan di Rumah Sakit

1. Melaksanakan sosialisasi regulasi budaya keselamatan
2. Melaksanakan survey budaya keselamatan

E. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko Rumah Sakit

10
 1. Menyusun daftar risiko rumah sakit
2. Menyusun program manajemen risiko
3. Melaksanakan FMEA
4. Melaksanakan tindak lanjut hasil FMEA

F. Melaksanakan pengukuran Indikator Mutu di unit kerja/unit pelayanan/komite/tim

termasuk indikator mutu pada pelayanan yang dikontrakkan
1. Menetapkan indikator mutu di unit kerja/unit pelayanan/komite/tim termasuk
indikator mutu pada pelayanan yang dikontrakkan (indikator terlampir)
2. Menyusun profil indikator
3. Menyusun instrumen pengumpulan data
4. Melaksanakan supervisi pengumpulan data

G. Sasaran Mutu Unit Kerja

No Unit Kerja Indikator Sasaran

1 Instalasi Gawat 100%
1. Kepatuhan Identifikasi pasien
Darurat (IGD)
2. Emergency respon time (waktu 100 %
tanggap pelayanan gawat darurat ≤5
menit)
3. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
4. Penundaan operasi elektif 5%
5. Kepatuhan jam visite dokter 80 %
spesialis
6. Waktu lapor hasil tes kritis 100 %
laboratorium
Instalasi Rawat < 60 menit
2 1. Waktu tunggu rawat jalan
Jalan
3 Instalasi Rawat 1. Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Inap
2. Penundaan operasi elektif 5%

3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

4. Waktu lapor hasil tes kritis 100 %

laboratorium
5. Kepatuhan penggunaan formularium 80 %
nasional bagi RS provider BPJS
6. Kepatuhan cuci tangan 85 %

7. Kepatuhan upaya pencegahan resiko 100%

cedera akibat pasien jatuh
8. Kepatuhan terhadap clinical pathway 80%

9. Kepuasan pasien dan keluarga 80%

10. Kepuasan respon time terhadap 75 %
komplain
11. Kepuasan respon time terhadap 80 %
komplain (KRK)
12. Tidak terisinya angket kepusan 25 %
pasien rawat inap

11
 13. Keterlambatan waktu menangani 80 %
kerusakan alat
14. Keterlambatan waktu penanganan 0,00%
kerusakan hardware / jaringan
15. Kepatuhan pemberian ASI eksklusif 0,00 %
bayi baru lahir selama rawat inap
16. Kelengkapan asesman awal medis 100%
pada semua pasien rawat inap
4 Instalasi Bedah 1. Pelaksanaan penandaan lokasi ≤2 hari
Sentral (IBS) operasi dan pengisian lembar site
marking
2. Monitoring dan evaluasi ≤ 0%
pelaksanaan assesmen pra bedah
3. Monitoring dan evaluasi 100 %
pelaksanaan surgical safety cheklist
4. Monitoring dan evaluasi diagnosa 100 %
pre dan post operasi
5. Pelaksanaan asesmen pra anestesi 100 %

6. Monitoring dan evaluasi 100 %

pelaksanaan observasi status
fisiologis selama anestesi
7. Monitoring dan evaluasi 100 %
pelaksanaan proses pemulihan pasca
anestesi di ruang pemulihan
8. Monitoring dan evaluasi tindakan 0%
local / regional ke general anestesi
9. Ketidaklengkapan asesmen pra 0%
sedasi/pra anestesi
80%
7 Instalasi Radiologi 1. Waktu tunggu pelayanan foto rontgen
8 Instalasi 1. Waktu lapor hasil tes kritis 100%
Laboratorium laboratorium
9 Instalasi 1. Kejadian Drop Out pasien fisioterapi 50 %
Rehabilitasi Medik
10 Instalasi Farmasi 1. Insiden keamanan obat yang perlu 0%
diwaspadai
2. Kepatuhan penggunaan formularium 80 %
nasional bagi rumah sakit provider
BPJS
11 Instalasi Gizi 1. Sisa makan siang pasien non diet 5%

12 Instalasi CSSD 1. Tercapainya pelayanan CSSD 100 %

maksimal 1 hari jadi
13 Ambulance 1. Kepuasan 100%
pelanggan ambulance di RSUPP
Betun

12
13
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 Mei-19 Jun-19

NO KEGIATAN
I I I I I I
I II III I II III I II III I II III I II III I II III
V V V V V V
Kepemimpinan dan
1                                                
Perencanaan
SK Direktur tentang  
a                                              
Kebijakan PMKP  
Penyusunan Program Kerja  
b                                              
PMKP  
Pelaporan Program kerja
c                                                
PMKP kepada pemilik RS
Evaluasi Pedoman, Panduan
tentang peningkatan mutu,
d                                              
keselamatan pasien dan
manajemen risiko
Evaluasi SPO peningkatan
e                                                
mutu, keselamatan pasien
Monitoring evaluasi
f pelaksanaan Program Kerja                                                
PMKP
Penetapan area prioritas
pelayanan dengan proses
g
kritikal risiko tinggi dan
cenderung bermasalah
Bantuan teknologi untuk
f mendukung program
KMKP
Penyampaian informasi
g
PMKP kepada staf
Pelatihan staf dalam
2
program PMKP

14
 Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 Mei-19 Jun-19
NO KEGIATAN
I I I I I I
I II III I II III I II III I II III I II III I II III
V V V V V V
a Pelatihan PMKP
Rancangan proses klinis
3                                                
dan manajemen
Penyusunan tentang 5 area
a prioritas PPK danClinical                                                
Pathways
Penyusunan kebijakan,
b Panduan, SPO Clinical                                                
Pathways
Penyusunan PPK (Panduan
c Praktik Klinik), Clinical                                                
Pathway
Implementasi Clinical
d                                                
Pathways
Evaluasi dan rencana tindak
e                                                
lanjut Clinical Pathways
Pemilihan indikator dan
4                                                
pengumpulan data
Rapat dengan instalasi/unit
kerja dlm hal pelaksanaan
indikator area klinis, area
a                                                
manajemen , SKP, indikator
nasional, dan profil
indicator
Pengumpulan data oleh
b penanggungjawab data                                                
melalui SIM PMKP
Validasi dan analisa dari
5 indikator penilaian Area                                                
Klinis / Manejemen / SKP
a Validasi data                                                
15
 Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 Mei-19 Jun-19
NO KEGIATAN
I I I I I I
I II III I II III I II III I II III I II III I II III
V V V V V V
b Analisa data internal                                                
c Analisa data eksternal                                                
RTL (Rencana Tindak
d Sesuai dengan rencana
Lanjut)
Pelaporan kejadian
6              
Sentinel, KTD, dan KNC
Melakukan RCA (Root
 a Jika terjadi insiden
Couse Analisa)
Melakukan analisa dan Jika terjadi insiden
b
proses perbaikan
Jika terjadi insiden
Melakukan pengumpulan
 c data dan informasi proaktif
kemungkinan KNC
Mencapai dan
7 memepertahankan              
peningkatan
Revisi regulasi (kebijakan,
  pedoman, panduan dan                                                
SPO) dan implementasi

8 Program manajemen risiko                                                

Pendekatan proaktif
meliputi identifikasi dari
risiko, prioritas risiko,
a                                                
pelaporan risiko,
manajemen risiko,
penyelidikan KTD
b Analisa dengan FMEA                                                
c RTL FMEA Sesuai dengan rencana
16
 Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 Mei-19 Jun-19
NO KEGIATAN
I I I I I I
I II III I II III I II III I II III I II III I II III
V V V V V V
d Monitoring dan Evaluasi                                                
Koordinasi dengan Komite
PPI
9 Melakukan analisa                                                
pelaporan kejadian infeksi
di rumah sakit
Koordinasi dengan pihak
manajemen
10 Melakukan monitor                            
evaluasi kontrak kilinis dan
kontrak manajemen
Koordinasi dengan Subbag                          
Kepegawaian, Komite
Medik. Komite
Keperawatan, dan Komite
11
PPA lain dan staf klinis
lainnya
Melakukan penilaian
kinerja staf klinis
Koordinasi dengan K3
Melakukan pengelolaan
12
peralatan medis, pengaman
                           
kebakaran dan manajemen
resiko

17
Lanjutan…

Juli-19 Agust-19 Sept-19 Okt-19 Nov-19 Des-19

NO KEGIATAN
I I I I I I
I II III I II III I II III I II III I II III I II III
V V V V V V
Kepemimpinan dan
1                                                
Perencanaan
SK Direktur tentang  
a                                              
Kebijakan PMKP  
Penyusunan Program Kerja  
b                                              
PMKP  
Pelaporan Program kerja
c                                                
PMKP kepada pemilik RS
Evaluasi Pedoman, Panduan
tentang peningkatan mutu,
d                                              
keselamatan pasien dan
manajemen risiko
Evaluasi SPO peningkatan
e                                                
mutu, keselamatan pasien
f Monitoring evaluasi                                                
18
 Juli-19 Agust-19 Sept-19 Okt-19 Nov-19 Des-19
NO KEGIATAN
I I I I I I
I II III I II III I II III I II III I II III I II III
V V V V V V
pelaksanaan Program Kerja
PMKP
Penetapan area prioritas
pelayanan dengan proses
g
kritikal risiko tinggi dan
cenderung bermasalah
Bantuan teknologi untuk
f
mendukung program PMKP
Penyampaian informasi
g
PMKP kepada staf
Pelatihan staf dalam
2
program KMKP
a Pelatihan PMKP
Rancangan proses klinis
3                                                
dan manajemen
Penyusunan tentang 5 area
a prioritas PPK, Clinical                                                
Pathways
Penyusunan kebijakan,
b Panduan, SPO Clinical                                                
Pathways
Penyusunan PPK (Panduan
c Praktik Klinik), Clinical                                                
Pathway
Implementasi Clinical
d                                                
Pathways
Evaluasi dan rencana tindak
e                                                
lanjut Clinical Pathways
Pemilihan indikator dan
4                                                
pengumpulan data
a Rapat dengan instalasi/unit                                                
19
 Juli-19 Agust-19 Sept-19 Okt-19 Nov-19 Des-19
NO KEGIATAN
I I I I I I
I II III I II III I II III I II III I II III I II III
V V V V V V
kerja dlm hal pelaksanaan
indikator area klinis, area
manajemen, SKP, indikator
nasional dan profil indikator
Pengumpulan data oleh
b penanggungjawab data                                                
melalui SIM PMKP
Validasi dan analisa dari
5 indikator penilaian Area                                                
Klinis / Manejemen / SKP
a Validasi data                                                
b Analisa data internal                                                
Analisa data eksternal
c melalui waktu, RS lain dan                                                
standar dengan
RTL (Rencana Tindak
d Sesuai dengan rencana
Lanjut)
Pelaporan kejadian
6              
Sentinel, KTD, dan KNC
Melakukan RCA (Root
a Jika terjadi insiden
Couse Analisa)
Melakukan analisa dan Jika terjadi insiden
b
proses perbaikan
Jika terjadi insiden
Melakukan pengumpulan
c data dan informasi proaktif
kemungkinan KNC
Mencapai dan
7 memepertahankan              
peningkatan

20
 Juli-19 Agust-19 Sept-19 Okt-19 Nov-19 Des-19
NO KEGIATAN
I I I I I I
I II III I II III I II III I II III I II III I II III
V V V V V V
Revisi regulasi (kebijakan,
  pedoman, panduan dan                                                
SPO) dan implementasi

8 Program manajemen risiko                                                

Pendekatan proaktif
meliputi identifikasi dari
risiko, prioritas risiko,
a                                                
pelaporan risiko,
manajemen risiko,
penyelidikan KTD
b Analisa dengan FMEA                                                
c RTL FMEA Sesuai dengan rencana
d Monitoring dan Evaluasi                                                
Koordinasi dengan Komite
PPI
9 Melakukan analisa                                                
pelaporan kejadian infeksi
di rumah sakit
Koordinasi dengan pihak
manajemen
10 Melakukan monitor                            
evaluasi kontrak kilinis dan
kontrak manajemen
11 Koordinasi dengan Subbag                          
Kepegawaian, Komite
Medik. Komite
Keperawatan, dan Komite
PPA lain dan staf klinis
lainnya
Melakukan penilaian
21
 Juli-19 Agust-19 Sept-19 Okt-19 Nov-19 Des-19
NO KEGIATAN
I I I I I I
I II III I II III I II III I II III I II III I II III
V V V V V V
kinerja staf klinis
Koordinasi dengan K3
Melakukan pengelolaan
12
peralatan medis, pengaman
                           
kebakaran dan manajemen
resiko

22
 BAB VIII
PENCATANAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan
1. Indikator Mutu
a. Pencatatan indikator mutu oleh unit/Instalasi melalui SISMADAK
dilakukan setiap hari oleh penanggung jawab data.
b. Pencatatan indikator mutu nasional melalui SISMADAK dilakukan
setiap hari oleh Komite PMKP
c. Komite PMKP membuat rekap indikator mutu setiap bulan.
2. Insiden Keselamatan Pasien
a. Setiap Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dicatat dalam formulir
laporan IKP oleh staf yang pertama kali menemukan insiden.
3. Manajemen Risiko
a. Setiap unit pelayanan melakukan identifikasi risiko setahun sekali
kemudian dikompilasikan oleh Sub Komite Manajemen Risiko.

B. Pelaporan
1. Indikator Mutu
a. Pelaporan indikator mutu oleh unit dilakukan setiap hari melalui SIM
PMKP.
b. Pelaporan indikator mutu beserta analisa oleh Komite PMKP ke
Direktur setiap 3 bulan sekalipada tanggal 12 setiap bulan.
c. Pelaporan indikator mutu beserta analisa oleh Direktur ke Dewan
Pengawas setiap 3 bulan sekalipada tanggal 15 setiap bulan.
d. Pelaporan indikator mutu beserta analisa oleh Direktur ke Bupati
setiap 3 bulan sekalipada tanggal 20 setiap bulan.
2. Insiden Keselamatan Pasien
a. Pelaporan IKP setiap kejadian oleh unit kepada sub komite
keselamatan pasien maksimal 2x24 jam.
b. Pelaporan IKP beserta analisa untuk KPC, KNC, dan KTC oleh
Komite PMKP ke Direktur setiap 3 bulan sekalipada tanggal 10 setiap
bulan.
c. Pelaporan IKP oleh Komite PMKP ke Direktur dan Dewan Pengawas
untuk kejadian sentinel maksimal 1x24 jam.
d. Pelaporan IKP beserta analisa untuk KTD oleh Direktur ke Dewan
Pengawas setiap 6 bulan sekalipada tanggal 15 setiap bulan.
e. Laporan IKP untuk kejadian sentinel ke Komite Nasional Keselamatan
 Pasien.
3. Manajemen Risiko
a. Data risiko dikelola lebih lanjut oleh Komite PMKP
b. Data risiko terkait infeksi diserahkan ke Komite PPI
c. Data risiko non klinis diserahkan kepada Komite K3 RS.
d. Data risiko terkait sarana diserahkan kepada Bidang Sarana dan
Prasarana.
 BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI

A. Monitoring
1. Indikator Mutu
a. Monitoring indikator mutu dilakukan dilakukan oleh kepala
unit/ruang/instalasi.
b. Supervisi oleh Komite PMKP dilakukan setiap 1 bulan sekali.
c. Supervisi oleh Direktur dilakukan setiap 3 bulan sekali.

2. Insiden Keselamatan Pasien

a. Monitoring insiden keselamatan pasien dilakukan dilakukan oleh
kepala unit/ruang/instalasi.
b. Supervisi oleh Komite PMKP dilakukan setiap 1 bulan sekali.
c. Supervisi oleh Direktur dilakukan setiap 3 bulan sekali.

3. Manajemen Risiko
a. Kompilasi risk register rumah sakit dan hasil observasi lapangan
Komite PPI, K3 dan Bidang Sarana menyusun risk register terkait dan
menyusun program untuk pengelolaan risiko.
b. Sub Komite Manajemen risiko menentukan prioritas risiko yang ada di
rumah sakit, dan melakukan analisis FMEA. Menyusun desain baru
dan memberikan rekomendasi kepada Direktur.
c. Pelaksanakan desain dipantau dengan pengumpulan indikator mutu
terkait.

B. Evaluasi
1. Indikator mutu
a. Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh PMKP
dievaluasi secara berkala oleh seluruh jajaran manajemen RSUPP
Betun.
b. Evaluasi pedoman, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan pasien
dilakukan secara berkala (paling lama 3 tahun) oleh Komite PMKP
c. Setiap unit kerja melakukan evaluasi dan analisa unit setiap bulan.
d. Komite PMKP melakukan evaluasi kegiatan setiap 1 bulan.
e. Komite PMKP melakukan analisa pemenuhan indikator setiap tiga
bulan dan membuat tindak lanjutnya (laporantriwulan).
 f. Komite PMKP melakukan re design terhadap indikator setiap tiga
bulan.
2. Insiden Keselamatan Pasien
a. Komite PMKP bersama manajemen melakukan evaluasi program
keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Komite PMKP.
b. Komite PMKP secara berkala (paling lama 3 tahun) melakukan
evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di RSUPP Betun.
c. Komite PMKP melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan.
d. Komite PMKP melakukan analisa kegiatan keselamatan pasien setiap
6 bulan dan membuat tindak lanjutnya.
3. Manajemen Risiko
a. Data dievaluasi setiap tiga bulan sekali.
b. Data tahunan direkapitulasi dan dianalisa untuk dilaporkan
kepada direktur.
 BAB X

MANAJEMEN DATA, LAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Manajemen Data

1. Data dikumpulkan melalui pencatatan harian secara manual dan

komputerisasi
2. Data di – input dan dilaporkan oleh unit pengumpul data setiap
harimelalui internet.
3. Komite PMKP melaksanakan input data ke SISMADAK setiap
awal bulan
4. Melaksanakan analisis data mutu dan keselamatan pasien
5. Melaksanakan analisis data surveilans infeksi
6. Melaksanakan analisis data kecelakaan kerja
7. Formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien

B. Laporan Hasil Kegiatan

NO Jenis Lapor Waktu Lapor Sumber Data Tujuan

Laporan

1. Laporan online melalui Setia hari Sensus harian Komite PMKP

SISMADAK

2. Laporan bulanan Setiapbulan PIC di masing- Komite PMKP

masing
unit/Instalasi/Ko
mite

3. Laporan triwulan 3 bulanan Laporan PDSA  Direktur RS

Laporan bulanan  Dewan
Pengawas

4. Laporan tahunan Tahunan Laporan triwulan Direktur

5. Laporan insiden Setiap ada Unit kerja Komite PMKP

6. Laporan hasil analisa insiden Sesuai hasil Unit kerja untuk Komite nasional
keselamatan pasien grading risiko melakukan keselamatan
investigasi pasien
sederhana secara
online
Unit keselamatan
pasien untuk
(RCA)

7. Laporan hasil analisa insiden 6 bulan Komite PMKP Dewan

 keselamatan pasien pengawas

8. Laporan budaya keselamatan Setiap ada Unit kerja Komite PMKP

pasien laporan

C. Evaluasi Program

Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan triwulan minggu ke – 2

yang diserahkan kepada Direktur RSUPP Betun dan Dewan Pengawas

BAB XI
 PENUTUP
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan
saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang
holistik.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan di

semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non
medis, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan
dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.

Betun, 14 Januari 2019

Direktur RSUPP Betun Ketua Komite PMKP

dr. Oktelin Kurniawati Kaswadie dr. Hayuni Azmi Rengganis

Penata Penata
NIP : 19811016 201412 2 002 NIP : 19810610 201412 2 001

Disetujui Oleh
Dewan Pengawas

Drg. Paskalia Frida Fahik

Pembina Tk.I
NIP : 19710410 200501 2 011