KATA PENGANTAR

Pengorganisasian di RSUD Landak merupakan gabungan dari elemen-elemen atau subsistem di

dalam suatu proses atau struktur dan berfungsi sebagai satu kesatuan organisasi. Sistem terbentuk dari elemen
atau bagian yang saling berhubungan dan saling mempaengaruhi. Apabila salah satu bagian atau subsistem
tidak berjalan dengan baik, maka akan mempengaruhi bagian yang lain.
Untuk mencapai Visi dan Misi RSUD Landak sangat diperlukan program kerja yang baik disetiap
unit kerja.
Dengan membaca dan memahami petunjuk-petunjuk dalam Program Kerja Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Landak ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam menjalankan
tugas sehari-hari.
 Program Kerja
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Landak

A. Pendahuluan
Pekayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebua proses yang berkesinambungan dan berorientasi
pada hasil yang memuaskan. Setiap upaya pelayana medik, umumnya mengandung risiko, sebagian
diantaranya berisiko ringan atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang
memberikan konsekuensi medik yang cukup berat. Dalam perkembangan masyrakat yang semakin kritis,
meningkatnya tingkat pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi
dalam masyarakat pun mulai berubah, mutu pelyanan rs tidak anya disorot dari aspek klinis medisnua saja
namun juga dari aspek keselamatan poasien dan aspek peberian pelayanannya. Oleh karena itu, upayta
peningktanan mutu pelyaan dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam manajemen rumah sakit.
Peningkatana mutu pelayanan dan keselamytan pasien adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau, menilai dan memecahkan masalah-masalah yang terjadi dalam pemberian
asuhan kepada [asien.
b. Latar Belakang
rumah sakit adalah suatu instutusi pelyanan kesehata yang kompleks padat pakar dan padat moral.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkt berbagai fungsi pelayanan penididkan
dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disisplin. Aar pelayanan rumah sakit aman
dan bermutu, maka rumah sakit memilki sumber daya manusia yang profesional baik di bidng teknis medis
maupun administrasi kesehtaan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyau
dsuatu ukyran yang menjamin peningkatanmutu pelayanan dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah di awali dengan penilaian akreditasi rumah sakit
yang mengukur dan memecahkn maslah pada tinfkat input dan proses,.
Pada kegiatan ini ru,ah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang tela ditetapkan. Oelh
karena itu rumah sakit harus dapat menilai diri (self assement) dan memberikan pelyanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutannya untuk mengukur haisl kerjanya perlu ada alt ukur yang lain, yaitu instrumen mutu
pelayanan rumah sakit yang meniollai dan memecahkan masalah pada hasil(output). Tanpa mengukur hasil
kinerja, rs tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang dilakukan telah menghasilkan output yang
baik pula. Indikator rs disusun bertujuan mengukur kinerja rs apakah dsudah sesua dengan standar yang
diteyapkan.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Sebagai konsep dasar dan prinsip untuk meningkatkan mtu dan keselamatan pasien di Rsud landak.
2. Tujuan khusus:
a. tercapai satu pengertian tentang upaya penigkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD
Landak.
b. mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD
landak.
c. mengetahu cara-cara dan langkah-langkah dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di RSUD Landak.
d. mennjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal keselamatan pasien dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai kebutuhan pasien.
e. tersusunnnya sisitem monitorig pelayanna di RSUD landak melalui indikator pelayanan rs.

D. kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1. kegiatan pokok program PMKP
a. upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. manajemen risiko klinis/keselamatan pasien
c. sasaran keselamatan pasien
2. rincian kegiatan :
a. upaya peningkatan mutu dan layanan keselamatan pasien
1. penetapan prioritas yang akan dievaluasi
Penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi mengggunakan metode bbrainstorming dengan
memperhatikan faktor high risk, high cost, problem prone.
2. standarisasi asuhan klinis
Dalam standarisasi asuhan klinis berintegrasi dengan komite medis, dimana dalam kegiatan standarisasi
asuhan klinis ini meliputi beberpa kegiatan, yaitu :
a) Pemilihan prioritas asuahn berdasarkan inidikator nasional mutu
b) Penyusunan PPK
c) Penyusunan panduan clinical pathway
d) Audit clinical pathway
3. pengukuran mutu area klinis, area manajerial, dan 6 sasaran keselamatan pasien.
Dalam pengukuran mutu ini meliputi beberapa kegitan sebagai berikut :
a) Identrifikasi indikator mutu yang dimonitor oleh rs
b) Pemillihan indikatr area klinis, indikator area manajemen, dan indikator sasaran keselamatan pasien.
c) Penyusunan profil inidkator
d) Pelaksanan pengumpulan data indikator mutu area kliis, manajemen, dan sasaran keselmatan pasien.
e) Validasi data indikator mutu klinik.
f) Analisis data indikator miutu area kliis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien.
g) Penyusunan laporan mutu ke direktur rs dan pemilik rs
4. pengukuran mutu prioritas unit kerja
Pengukuran mutu unit kerja meliputi beberpa kegitana sebagia berikkut:
a) Penyusunan indikator mutu yang digunakan di unit kerja
b) Pemilihan dan penetapan indikator prioritas unit kerja
c) Penyusunan profil indikator
d) Penyusunan prosedur pencatatan, pengumpulan dan pelaoran indikator:
e) Edukasi pic/penanggung jawab mutu unit kerja
f) Pelaksanaan pengumoulan data indikator mutu unit kerja
g) Analisa data indikator unit kerja
h) Penyusunan panduan kontrak dan kerja sama
i) Monitoring dan evauasi kontrak dan perja njian lainnya.
j) Penyusunan laporan mutu unit kerja ke direktur rs
5) pendidikan dan pelatihan pmkp
Pendidikan dan pelatihan pmkp terintegrasi dengan bagian diklat rsud landak. Diklat pmkp diperuntkkan
untuk semua staf yang bekerja di rsud landak mulai dari pimpinan rs, komite pmkp, penanggung jawab
penumpul data diunit kerja dan pengumpul data komite pmkop dan validator.
6) surveillance PPI
Kegiatan surveillance PPI initerintegrasi dengan progra ppi.
7) pencattaan dan pelaporan kegiatan pebingkatan mutu dan keselamtan pasien.
8) monitoring da evaluasi kegiatan PMKP rs
b. manajemen risiko kliis/keselamatan pasien :
kegiatan manajemen rsisiko sebagaio berikut:
1. Penerapan manajemen risiko klinis
2. Pelaporan dan anaisis data insiden keselamatan pasien
 3. Pelaksanaan dan pendokumentasian FMEA dna rancang ulang.
4. Koordinasi kegiatan peningkatan mutu.
c. sasaran keselamtan pasien
1. ketepatan identifikasi pasien
2, peningkatan komunikasi yang efekstif
3. peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspasdai
4. kepastian tepat lokasi, tepat prosedure, tepat pasien operasi
5 Pengurangan rsisiko infeksi terkait pelaynan kesehtan
6.pengurangan risiko pasien jatuh.

e. cara melaksnaankan kegiatan

pelaksanaan kegiatan pmkp di rsud landak bertujuan meningkat mutu secara keseluruhan dan mengurangi
risioko terhadap pasien dan staf baik dalam prosesklinis maupunlingkngan fisik. Adapun rangkaian kegiatan
yang akan dilakukan untuk pemantauan peningkayan mutu pelayanan dan keselamatan pasien tersebut adalah
:
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
a. Penetapan area prioritas yang dilakukan evaluasi
b. Melakukan pengumpulan indikator mutu unit,indikator nasional mutu,indikator prioritas rs
c. Pengelompokan indikator mutu ke dalam area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien.
d. Standarasi asuhan klinis
e. Pengukuran mjutu area klinis, manajemen dan sasaran keselamtan pasien.
f. Pendidikan dan pelatihan pmkp kepada seluruh staf
g. Surveilance PPI yang berkoordinasi dengan komite ppi
h. Pencatatan dan pelaporan keiatan pmkp
2. Manajemen risiko klinis
a. Menegakkan konteks
1. Membentuk organisasi manajemen risiko
2. Membuat program manajemen risiko klinis
b. Assesmen risiko
1. Identifikasi risiko
2. Analisa risiko
3. Evaluasi risiko
c. Pengelolaan risiko
1. Pengendalian rsisiko
2. Pembiayaan risiko
d. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamtan pasien
e. Penyusunan panduan/kerangka kerja risk manajemen
f. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien (analisa risk grading dan FMEA)
g. Pelaksanaan dan pendokumentasien FMEA dan rancang ulang

3. Sasaran keselamtan pasien

a. Ketepatan identifikasi pasien
1. Membuat kebijakan dan penetapan identifikasi pasien :
RSUD landak menggunakan 3 identitas yaitu no RM, nama pasien dan tanggal lahir
pasien.
2. Sosialisasi kebijakan dan penetapan identifikasi pasien.
3. Implementasi pemasangan gelang identitas sesuai kebijakan rs
4. Monitoring prosedur pelaksanaan identifikasi pasien
5. Pasien dilakukan identifikasi pada saat:
a. Sebelum pemberian obat, darah dan atau produk darah
b. Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
c. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
b. Peningkatan kommunikasi yang efektif
 1. Membuat kebijakan dan/atau prosedure untuk perintah lisan atau telepon
2. Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telpon
3. Implementasi kebijakan dan/atau prosedure untuk perintah lisan atau telpon
4. Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedure komunikasi efektif yaitu
perintah lisan dan telepon.
5. Prosedure komunikasi efektif sebegaai berikut :
a. Perintah lengkap secara lisan dan yang melaului telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah (tulis)
b. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah (baca/read back)
c. Mengkonfirmasi apa yang sudah ditulis dan dibaca ulang
d. Melakukan verifikasi keakuratan kounikasi lisan atau melalui telpon kepada
pemberi perintah dengan meminta tanda tangan dan nama terang pemberi perintah
c.peningkatan keamanan obatyang perlu diwaspadai
1. membuat kebijakan dan/atau prosedure untuk membuat daftar oabt-obat
yang perlu diwaspadai
2. membuat kebijakan dan/atau prosedure proses identifikasi, menetapkan
lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektriolit konsentrat.
3. sosialisai kebijakan dan/atau prosedure obat-oabt yang perlu diwaspadai.
4. implementasi kebiajakan dan prosedure obat-oabt yang perlu diwaspadai
5. moitoring pelaksanaan kebiojakan dan/atau prosedure daftar obat-obat yang
perlu diwaspadai
6. kebijakan obat-obat yang perlu diwaspadai sebagaio berikut:
a. elektrolit konsentrat tiak boleh berada di unit pelayanan pasine
b. kecuali jika dibtuhkan secaera klinis dan tin dakan ndiambil untuk
mencegah pemberian yang krang hati-hati
c. elektriolit konsentrat boleh berada di igd, kamar operasi dan ruang
perinatologi
d. elektrolit konsentrat yng disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberion label yang jead dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)
d. kepastian tepat lokasi, tepat prosedure, tepat pasien operasi
1. membuat kebiajkan dan/atau prosedure tentang penandaan lokasi operasi (site marking)
2. sosialisasi kebiajakan dan/atau prosedure penandaan lokasi operasi (site marking)
3. impelemntasi keijakan dan/atau prosedure penandaan lokasi operasi (site marking)
4. monitoring pelaksanaan penandaan lokasi operasi
5. kebijakan penandaan lokasi operasi :
a. penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipe level (tulang belakang)
kecualai lokasi opeerasi yang sudah jelas lokasinua seperti sectio secaria, luka yang
sudah jelas, orga dalam (jantung, usus, dll)
b. penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda O (lingkarangan), inisial nama
dan tanda tangan dokter operator didekat lokasi operasi.
C. membuat suatu form checkliost untuk membverifikasi penandaan lokasi operasi
saat preoperasi.
e. penguranga risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1. membuat kebijakan dan/atau prosedure tentang hand higiene yang
mengadopsi/menyesuaikan dengan petunjuk hand hygiene dari WHO
2. sosialisasi kebijakan dan/atau [prosedure hand hygiene
3. implementasi kebiajakn dan/atau prosedure hand hygiene
4. monitoring pelaksanaan hand hygiene
f. pengurangan risiko pasien jatuh
1. rs menerapkan assesmen awal pasien risiko jatuh dan assesmen ulang bila ada indikasi
 2. sosialisasi assesmen risiko jatuh
3. implementasi assesmen risiko jatuh dengan memasang gelang berwarna kuning dan
memnberi tanda risiko jatuh pada tempat tidur pasien yang berisiko jatuh.
4. monitoring pelaksanaan assesmen risiko jatuh.

F. sasaran
Sasaram program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut :
1. Hasil dari penetapam prioritas kegiatan yang akan dievaluasi adalah:\
a. Indikator area klinis :
1. Assesmen pasien :
2. Pelayanan laboratorium:
3. Pelayanan radiologi:
4. Prosedure bedah :
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera (KNC):
7. Penggunaan anestesi dam sedasi:
8. Penggunaan darah dan produk darah:
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik:
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans, dan pelaporan : pencapain indikator PPI
yabg meliputi :
b. Indikator area manajemen
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat bpenting untuk memenuhi kebutuhan pasien :
pengadaan rutin alkes dan obat sesuai formularioum;
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundanga-undangan: ketepatan waktu
pengiriman laporan ke dinkes
3. Manajemen risiko : kejadian pasien pulang atas kemauan sendiri (APS)
4. Manajemen penggunaan sumbert daya : ketepatan penempatan karyawan di unit kerja sesuai
kompetensi
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga: angka ketidakpuasan pasie rawat inap terjhadap
pelayanan administrasi pulang di ruang rawat inap
6. Harapan dan kepuasan staf : kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan di ruang rawat
inap
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis : demografi 10 penyakit terbanyak di rawat inap rsud
landak
8. Manajemen keuangan : cost recovery
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi kesehatan
pasien, keuarga pasien dan staf. Pencapaian indikator PPI yang meliputi : ILI,IDO,ISK, dan
dekubitus
c. Indikator sasaran keselamatan pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien : ketepatan pemasangan gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi efektif : ketepatan verifikasi dan tandatangan dokter pada verbal
order dalam kurun waktu 24jam
3. Peningkatan keamananan obat yang perlu diwaspadai : pelaksanaan double check pada obat
golongan elektrolit konsentrat tinggi
4. Kepatian tepat lokasi, tepat prosedure, tepat pasien operasi : ketepatan penandaan lokasi
operasi pada semua kasus operasi termasuk sisi (laterality), multiple structur atau multiple
level .
5. Pengurangan risiko infeksi terkaist pelayanan kesehtaan : kepatuhan hand higyene perwat
rsud landak
6. Pengurangan risiko jatuh : kepatuhan pemasangan gelang kuning pada pasien yang berisiko
jatuh.
2. Audit medis pelaksanaan PPK-CP di 5 area prioritas tercapai 80%
3. Pendidikan dan pelatihan pmkp
a. Adanya panduan diklat PMKP
b. Teraksananya diklat PMKP
4. Surveillance PPI
Teraksananya survellance PPI sesuai target pencapaian program Komite PPI
5. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pmkp rs
 Terlaksananya pencatatan dan pelaporan kegiatan pmkp secara continue setiap builan dari unit yang
ada di rs
6. Monitoring dan evaluasi kegiatan pmkp rs
Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan pmkp rs tiap 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahunan.

G. Jadual pelaksanaan kegiatan

Tahun 2022
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
penyusunan program komite mutu dan
1 Keselamatan Pasien
Rapat penyusunan prioritas indikator
2 RS
3 pembuatan kamus indikator mutu
pelatihan PIC Mutu Unit untuk
4 pengisian indikator mutu unit
pertemuan dengan komite medik untuk
5 pembuatan asuhan pasien PPK dan CP
6 Pengumpulan data indikator mutu unit
7 analisa capaian indikator mutu
8 tindak lanjut
9 rapat bulanan anggota PMKP
analisa capaian per3bulan bersama
10 Komite lainnya
pembuatan laporan pelaksanaan
11 program pmkp

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

1. dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari unit)
b. Bulanan (laporan Kepala unit Kerja & laporan Komite PMKP)
c. Triwulan (laporan dari unit kerja, Koite PMKP kepada Direktur RS)
d. Tahunan (laporan dari unit kerja, komite PMKP kepada Direktur RS)
2. sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. laporan langsung kepada Direktur RS (secara teratur an insidentil)
b. rapat kerja unit
c. rapat kerja bulanan
I. Pencatatan,Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah sakit Umum Daerah Landak
ini tentunya diharapkan menjadi program yang berkesinambungan dan memberikan kontribusi positif
terhadap kinerja RS. Untuk itu diperlukan kegiatan pelaporan dan evaluasi yang dimotori oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Pelapoan dan evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien adalah menilai indikator mutu dan
keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat.
1. Petugas pencatatan dan pengumpul data adalah penanggungjawab data pada unit pelayanan yang
sudah ditunjuk.
2. Pada akhir bulan penanggungjawab pada unit rawat inap menyerahkan hasil data indikator mutu
unit/Rumah Sakit kepada Kepala bagian Unit yang yang kemudian diteruskan ke Sekretaris Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah sakit.
3. Data dikumpulkan dan hasil rekapitulasi dilaporkan kepada Komite peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. KomitePeningkatan Mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat analisa dan memberikan
rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut analisanya
kepada Direktur RSUD Landak.
5. Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat kecendrungannya dari
tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk tabel dan grafik.

Ngabang, 23 Januari 2023

Mengetahui, Ketua Komite Peningkatan Mutu
Direktur RSUD Landak dan Keselamatan Pasien

dr.Albertus Geovani dr.Kresensia Novica L.Y

NIP. 19770403 200904 1 001 NIP. 19880322 201403 2 001