PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT MITRA KASIH

TAHUN 2017
 1. PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam
manajemen rumah sakit saat ini. Rumah Sakit Mitra Kasih juga berupaya melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar yang ditetapkan. Upaya tersebut
harus sesuai dengan visi dan misi RS Mitra Kasih. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) dilaksanakan berdasarkan nilai dan motto RS Mitra Kasih. PMKP ini juga bertujuan
untuk melaksanakan perencanaan strategi RS Mitra Kasih. Adapun falsafah, visi, misi, tujuan
dan motto RS Mitra Kasih adalah sebagai berikut:

1.1. FALSAFAH
Rumah sakit mitra kasih peduli dengan kesehatan anda
1.2. VISI
Menjadi rumah sakit pilihan masyarakat
1.3. MISI
Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kemampuan
masyarakat atas dasar kemanusian dengan mengikuti perkembanagan ilmu
pengetahuan/teknologi kedokteran, sesuai dengankode etik rumah sakit
1.4. TUJUAN
1. Terciptanya rasa aman dan nyaman bagi pasien serta penyembuhan yang optimal
2. Tersedianya sarana, prasarana yang bersih dan memadai serta peralatan medis yang
disesuaikan dengan ilmu kedokteran yang muktahir
3. Terwujudnya Sistem pengelolaan administrasi yng cepat, tepat, dan akurat
4. Tersedianya sumber daya manusia (SDM) yang berpengetahuan, terampil serta
mempunyai dedikasi dan disiplin tinggi
5. Adanya Peningkatan kesejahteraan bagi karyawan
1.5. MOTTO
Pelayanan berkualitas, terjangkau, dapat dipercaya

Tahap- tahap yang digunakan dalam PMKP adalah perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi serta perbaikan mutu yang berkesinambungan. Pedoman PMKP akan direview
secara berkala.
 2. LATAR BELAKANG

Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan resiko dan harus
memenuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. Untuk memperbaiki
mutu secara keseluruhan, Pengelola rumah sakit perlu secara terus menerus mengurangi
resiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam ini dapat muncul dalam proses klinis,
manajerial dan lingkungan fisik rumah sakit.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini untuk menjawab tantangan yang
terus berkembang di masyarakat. Upaya tersebut harus dapat diukur. Pengukuran upaya itu
melalui pencapaian indikator – indikator yang ditetapkan mulai tingkat rumah sakit, nasional
dan dunia. Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengacu ke
perundang-undangan yang ada.
 3. TUJUAN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan untuk mendukung keselamatan
pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin
asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi.
 4. PENGERTIAN

a. PMKP adalah singkatan dari Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. PMKP
merupakan upaya meningkakan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik.
b. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang berkesinambungan untuk
mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan dipahami
berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
c. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang diwujudkan dalam kegiatan asesmen resiko, identifikasi dan pengolaan
hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko.
d. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan panduan praktik klinis, asuhan
keperawatan, asuhan Gizi, dan asuhan Kefarmasian yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit
e. Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
dalam bidang klinis.
f. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang manajemen.
g. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien.
h. Kejadian Sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius
kepada pasien.
i. Kejadian Nyaris Cidera (selanjutnya disebut KNC) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cidera.
j. Kondisi Potensial Cidera (selanjutnya disebut KPC) adalah kondisi atau situasi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
k. Root Cause Analysis (selanjutnya disebut RCA) adalah suatu proses terstruktur yang
menggunakan metode analitik yang memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan
“mengapa” dengan cara yang obyektif untuk mengungkap factor kausal yang
menyebabkan insiden keselamatan pasien dan kemudian menjadi proses pembelajaran
 untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap menyalahkan.
l. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif
dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak
buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.
m. Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun
prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta
resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.
 5. KEBIJAKAN

Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) RS Mitra Kasih meliputi :
1. Pimpinan rumah sakit melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada pemilik rumah sakit.
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit
Rumah Sakit
3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menangani sistem dari organisasi,
peranan rancangan sistem, dan rancangan ulang, serta program menangani koordinasi
dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian.
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi,
menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima
area yaitu rawat jalan, rawat inap, instalasi gawat darurat, kamar bedah, dan sasaran
keselamatan pasien.
5. Rumah sakit melaksanakan 6 Sasaran Keselamatan Pasien yang ditetapkan prioritas di
rumah sakit mitra kasih
6. Pimpinan menyediakan bantuan teknologi, saran prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
7. Penyampaian informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
disampaikan melalui media elektronik, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamplet/madding/benner.
8. Rumah sakit mengadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Materi pelatihan disampaikan oleh
individu yang berpengalaman luas, dengan tujuan seluruh staf berpartisipasi dalam
pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan mereka.
9. Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu
proses, program/sistem tidak sesuai dengan yang diharapkan, rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari system dan proses sesuai dengan pinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah:
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Mengunakan pedoman praktek terkini, standart pelayanan medik, perpustakaan
ilmiah dan informasi lain berdasarkan rencana praktek klinik
 d. Sesuai dengan informasi dari manajemen risiko
e. Berdasarkan pengetahuan dan keterampian yang ada di rumah sakit
f. Berdasarkan praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari rumah sakit
g. Mengunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
h. Mengintegrasikan dan mengggabungkan berbagai proses dan sistem
10. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, panduan praktek
klinik dan clinical pathways dan atau protocol klinis digunakan untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinik. Clinical pathways dan atau protocol klinis melaksanakan
proses
a. Dipilih yang danggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien
(termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib)
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan tekhnologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau
dari norma professional secara nasional
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan monitor agar digunakansecara konsisten dan efektif
f. Didukung staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan
hasil (outcome)
11. Jenis indikator yang mutu yang dilksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu
pelayanan terdiri dari: indikator area klinis, indikator area manajerial, dan indikator area
sasaran keselanatan pasien.
12. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakaan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektifitas dari peningkatan mutu.
13. Pimpinan manajerial dan pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai
setiap sasaran keselamatan pasien, penilaian digunakan untuk menilai efektifitas dari
peningkatan. Penilaian pada sasaran keselamatan pasien termasuk area-area yang
ditetapkan di saran keselamatan pasien
14. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi kedalam proses menajemen mutu dan
proses peningkatan mutu.
15. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
dipertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome), dimana data yang
disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
16. Rumah sakit menetapkan yang merupakan kejadian sentinel adalah meliputi Kematian
yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri), Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya, Salah tempat, salah
prosedur, salah pasien bedah dan Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada
orang yang bukan orang tuanya.
17. Rumah sakit membuat report incident meliputi kejadian insiden, KPC, KNC, KTD,
KTC, dan sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
18. Setiap tindak lanjut yang diambil oleh pimpinan rumah sakit terkait insiden keselamatan
pasien harus berdasarkan hasil analisis akar masalah (RCA).
19. Kejadian tidak diinginkan (KTD) yang tejadi di rumah sakit yang perlu dinalisa meliputi:
semua reaksi transfuse yang terjadi di rumaha sakit, semua kejadian kesalahan dalam
pembrian obat, semua kesalahan medis (medical error)yang signifikan, semua ketidak
cocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi, KTD atau pola KNC
selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi, dan kejadian lainnya yang ditetapkan
rumah sakit.
20. Semua insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dapat terjadi karena
“keberuntungan” (misalnya: pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan), atau “peringatan”
(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya) disebut Kejadian nyaris cedera (KNC) / Near Miss.
21. Proses pelaporan KNC atau KTD diawali dengan pembuatan laporan tertulis kepada
Panitia PMKP oleh penemu kejadian atau insiden sesuai dengan format yang telah
ditetapkan. Laporan diserahkan kepada kepala unit terkait untuk dilakukan analisis
grading risiko. Laporan harus teruskan kepada Panitia PMKP untuk dianalisis kembali
untuk menentukan apakah perlu dilakukan RCA atau cukup dengan investigasi
sederhana. Panitia PMKP harus melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut atau
rencana perbaikan kepada Direktur Rumah Sakit.
22. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten yaitu pelaporan data secara rutin atau
data yang diperoleh melalui asessment untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk
perbaikan sebagaimana yang telah ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, Setiap
perbaikan yang telah dicapai oleh rumah sakit dipertahankan dan didokumentasikan.
23. Setiap area yang ditetapkan menjadi program kegiatan yang harus dilaksanakan staf
rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
24. Rumah Sakit menyediakan sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk
melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
25. Setiap perubahan – perubahan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien telah direncanakan dan di uji.
26. Kebijakan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diubah jika
diperlukan untuk merencanakan perbaikan program peningkatan mutu atau
mempertahankan capaian mutu rumah sakit.
 6. PENGORGANISASIAN

a. Struktur organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Mitra

Kasih

DIREKTUR

KOMITE PENINGKATAN MUTU& KESELAMATAN PASIEN

SEKRETARIS

KOMITE MEDIK IGD

FARMASI

KOMITE KEPERAWATAN ICU

LABORATORIUM
KOMITE NAKES DAN
TENAGA LAINNYA 0K RADIOLOGI

KOMITE PPI PERINATOLOGIGIZI

PANITIA K3RS RAWAT INAP REKAM MEDIS

PANITIA PROMOSI
RAWAT JALANIPSRS
KESEHATAN

TIM PONEK HEMODIALISA RUMAH TANGGA

b. Uraian Tugas

1. Perkumpulan Mitra Kasih:

i) Mengarahkan, mendukung, memonitor dan menyetujui pembiayaan serta
legalisasi kebijakan dan strategi.
ii) Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip – prinsip Good Governance
termasuk mengembangkan proses dan sistem pengendalian keuangan,
pengendalian organisasi, Clinical Governance, dan manajemen risiko.
2. Direktur RS :
i) Mengarahkan Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien.
ii) Ikut aktif dalam penyusunan program
iii) Memberikan fasilitas sumber daya dalam pelaksanaan
iv) Memonitor pelaksanaan
v) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan kepada Perkumpulan Mitra Kasih.
3. Ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :
i) Merencanakan program kegiatan
ii) Melaksanakan program kegiatan
iii) Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan kepada Direktur RS Mitra Kasih
4. Sekretaris :
i) Membantu ketua dalam merencanakan program kegiatan
ii) Menyusun dokumentasi program .
iii) Merencanakan kegiatan pertemuan
iv) Bertanggungjawab kepada Ketua
5. Ketua Komite Medik: mengkoordinasi kegiatan di bidang medis
6. Ketua Komite Keperawatan: mengkoordinasi kegiatan di bidang keperawatan
7. Ketua Komite PPI : mengkoordinasi kegiatan di bidang pencegahan dan pengendalian
infeksi
8. Panitia K3RS : mengkoordinasi kegiatan menyangkut keselamatan dan kesehatan
kerja di rumah sakit
9. Panitia Promosi Kesehatan: mengkoordinasi kegiatan di bidang promosi kesehatan
rumah sakit
10. Tim PONEK : mengkoordinasi kegiatan mengenai bidang penanganan kasus
emergensi obstetri neonatus di rumah sakit
11. Hemodialisa :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
12. IGD :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
13. ICU :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
14. OK :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
15. Perinatologi :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
16. Rawat Inap :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
17. Rawat Jalan :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
18. Farmasi :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
19. Laboratorium
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
 ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
20. Radiologi :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
21. Gizi :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
22. Rekam Medis :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
23. IPSRS :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
24. Rumah Tangga :
i) Melaksanakan program di unit kerja masing-masing
ii) Melakukan sinkronisasi dan evaluasi kegiatan tersebut dengan Komite Mutu RS
Mitra Kasih
 7. KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan PMKP terdiri dari :

A. PERENCANAAN PMKP.

a. Perencanaan kegiatan PMKP ini melibatkan Direktur RS Mitra Kasih dan

pemilik RS. Mitra Kasih

b. Perencanaan kegiatan tersebut dilaksanakan pada awal tahun 2018.

B. PELAKSANAAN PMKP.

a. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru secara proaktif,

mengidentifikasi dan mengurangi resiko dan penyimpangannya.
b. Direktur RS Mitra Kasih juga melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi
kegiatan serta melaporkan ke Pemilik RS. Mitra Kasih secara berkala.
C. ANALISIS PMKP.

a. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data.

b. Menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang

menjadi prioritas.
D. RENCANA TINDAK LANJUT.

a. Menerapkan dan melakukan perubahan yang ditimbulkan dalam proses

peningkatan mutu bertujuan menunjukkan terjadinya perbaikan
berkelanjutan.

Penentuan Indikator Peningkatan Mutu.

a. Indikator Area Klinis ditentukan pada rapat PMKP dan dibuatan kebijakan Direktur

b. Indikator Area Manajemen ditentukan dalam rapat PMKP dan dibuatan kebijakan
Direktur

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ditentukan dalam rapat PMKP dan dibuatan
kebijakan Direktur
 d. International Library Measure Set
1. Acute Myocardial Infarction
2. Heart Failure
3. Stroke
4. Children’s Asthma Care
5. Nursing Sensitive Care
: Penggunaan aspilet pada kasus AMI.
: Penggunaan furosemide pada kasus HF.
: Pemberian edukasi pada pasien stroke.
: Pengunaan kortikosteroid sistemik pada pasien
anak rawat inap dengan asma.
: Angka kejadian infeksi nosokomial.

Catatan : Pada International Library Measure Set, RS Mitra Kasih hanya menyusun
indikator tanpa menghitung dan evaluasi.

Manajemen Resiko.

1. Pengertian manajemen resiko adalah kegiatan klinis dan administratif yang

terdiri dari identifikasi, evaluasi, dan mengurangi resiko kecelakaan pada
pasien, pegawai dan pengunjung rumah sakit serta resiko kerugian yang diderita
rumah sakit itu sendiri.
2. Tujuan manajemen resiko rumah sakit : menghilangkan atau meminimalkan
dampak dari suatu resiko di rumah sakit.
3. Proses manajemen resiko rumah sakit :
4. Alat manajemen resiko adalah :

a) Risk grading matriks : matrik untuk mengelompokan resiko dan

menentukan prioritas resiko yang perlu ditangani.
b) Root Cause Analysis : analisis akar masalah. RCA dilakukan sesuai grading
dari setiap insiden yang dilaporkan.
c) Failure mode and effect analysis : cara menemukan resiko yang akan terjadi
dan menganalisisnya. FMEA, Failure Mode and Effect Analysis, adalah
proses proaktif untuk mencegah dan memprediksi kesalahan, dengan
demikian dapat meminimalkan dampak buruknya (pelatihan keselamatan
 pasien).

8. METODE

8.1 Metode PMKP RS. Mitra Kasih

Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit

Mitra Kasih menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action).
PDCA singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”, (Rencanakan,
Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat
langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini
dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming.
Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter
A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistik.
Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act)
untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.

8.2. Pengertian.

1. Plan (Rencanakan).

Meletakkan sasaran dan proses yang dibutuhkan untuk memberikan hasil

yang sesuai dengan spesifikasi.
RS Mitra Kasih menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan visi, misi
dan tujuan Rumah Sakit Mitra Kasih juga menyusun perencanaan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan. Agar kegiatan dapat
terlaksana, rumah sakit merencanakan pemenuhan kebutuhan Sumber
daya, sistem monitoring dan evaluasi. Penyusunan indikator kegiatan
termasuk dalam perencanaan tersebut.

2. Do (Kerjakan).

Implementasi proses.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan pada tingkat unit dan organisasi Rumah

Sakit.

3. Check (Cek).

Memantau dan mengevaluasi proses dan hasil terhadap sasaran dan

spesifikasi dan melaporkan hasilnya.

4. Act (Tindak Lanjut).

Menindaklanjuti hasil untuk membuat perbaikan yang diperlukan. Ini

berarti juga meninjau seluruh langkah dan memodifikasi proses untuk
memperbaikinya sebelum implementasi berikutnya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan Rumah Sakit.
Periode pelaksanaan monitoring dan evaluasi : harian, mingguan dan
bulanan.
 9. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

9.1. Latar Belakang.

Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan
kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World
Alliance for Patient Safety meresmikan “Nine Live-Saving Patient Safety Solutions”.
Pada perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS
Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan
Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 di berbagai kota di Indonesia.
Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan kesehatan suatu
rumah sakit adalah dengan belajar melalui insiden Keselamatan Pasien yang terjadi,
menganalisis dan kemudian menerapkan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya,
diikuti dengan monitoring dan evaluasi. Untuk itulah perlu disusun suatu panduan
untuk pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien, sehingga alur proses
pembelajaran dapat berlangsung dengan tertib dan sistematik.

9.2.Tujuan

a. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden Keselamatan Pasien.

b. Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu Insiden

Keselamatan Pasien.

c. Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan Insiden Keselamatan

Pasien.

d. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan lancar,

teratur dan segera membuahkan suatu solusi perbaikan.

e. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi dengan baik,

sehingga terjadinya insiden yang sama dapat dihindari.

9.3.Pengertian

Keselamatan : bebas dari bahaya atau risiko (hazard).

Hazard/bahaya: adalah suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yang dapat

meningkatkan risiko pada pasien.

a. Keadaan.
Adalah semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa
keselamatan pasien/Patient safety event, agent atau personal”.
b. Agent.
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
Harm/cedera.

Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berubah fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm/cedera adalah:
“Penyakit, cedera fisik/psikologis/sosial, penderitaan, cacat dan kematian”.
a. Penyakit/disease.
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera/injury.
 Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan
c. Penderitaan/suffering.
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual,
muntah, depresi, agitasi dan ketakutan.
d. Cacat/disability.
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan
atau retriksi dalam pergaulan social yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau saat ini.

Keselamatan Pasien

Bebas, bagi pasien, dari harm/cedera (penyakit, cedera fisik, psikologis, social,
penderitaan,cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang
potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan.

a. Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risikodan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil
b. Insiden Keselamatan Pasien.

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan

atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial Cedera.
c. Kejadian Tidak Diharapkan.

Adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

d. Kejadian Nyaris Cedera

Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

e. Kejadian Tidak Cedera.

Adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul

cedera.
f. Kondisi Potensial Cedera : kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
g. Kejadian sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.
h. Pelaporan insiden keselamatan pasien : suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi untuk pembelajaran.
i. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal RS

1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera

ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petugas
yang pertama mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang
terlibat dalam insiden, dengan mengisi formulir Laporan Insiden
pada akhir jam kerja/shift dan diserahkan kepada Atasan langsung,
dalam waktu 2x24 jam.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor. Yang dimaksud dengan atasan langsung pelapor
adalah Kepala Unit dimana pelapor bekerja.

4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk

masalah insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang
terkait, dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan. Tabel penilaian dampak klinis/konsekuensi/severity,
table penilaian probabilitas/frekuensi, dan table matriks grading
resiko terlampir.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan sebagai berikut :
Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
 Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan
staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim K3RS dan staff
lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
Investigasi, Solusi, Tindaklanjut, dan Evaluasi (laporan ISTE)
dilaporkan kepada K3RS.
7. K3RS akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan
regarding apabila diperlukan.
8. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk tim RCA yang terdiri
dari tim K3RS dan staff lain yang diperlukan, maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa
petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
10. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Mitra
Kasih

11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran

diberikan sebagai umpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja terkait dan Komite PMKP membuat analisis dan trend
kejadian yang sama.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh penanggung jawab K3RS

j. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim K3RS

Nasional.
a. Laporan insiden grading merah yang telah dilengkapi dengan
laporan RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh K3RS
 internal/Pimpinan RS dengan mengisi formulir laporan insiden
Keselamatan Pasien.
b. Dikirim ke K3RS nasional melalui pos atau kurir ke Sekertariat
K3RS dengan alamat Kantor PERSI Jl. Boulevard Artha Gading
Blok A-7 No.28, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240.

k. Dokumentasi.

Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dalam

pelaksanaannya didokumentasikan dalam bentuk :
1. Kumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.

2. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien.

3. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien.

4. Tabel Manajemen Resiko RS Mitra Kasih

10. PENCATATAN DAN PELAPORAN

- Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan

- Pencatatan & Pelaporan IKP dilakukan setiap ada insiden
 11. MONITORING DAN EVALUASI.

- Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.

a. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja )

b. Triwulan (laporan komite PMKP)

c. Semester (laporan ke Direktur)

d. Tahunan (laporan ke Pemilik)

 - Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

a. Laporan langsung ke Komite PMKP ( secara teratur dan insidentil ).

b. Rapat kerja unit.

c. Rapat kerja direksi.

d. Rapat koordinasi.

TABEL I. FREKUENSI KEJADIAN

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

 5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

TABEL II. DAMPAK KLINIK

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan

 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual

secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya

 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major
5 Cathastropic
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
yang mendasarinya

TABEL III. MATRIK DERAJAT RESIKO

KONSEKUENSI POTENSIAL
FREKUENSI
Insignifikan Minor Moderate Major Chatastropic
Sangat sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Kadang-kadang Low Moderate High Extreme Extreme
Jarang Low Low Moderate High Extreme
 Sangat Jarang Low Low Moderate High Extreme

TABEL IV: TINDAKAN

Low Moderate High Extreme Tinjauan

Jalan keluar dapat Selain membuat prosedur , Tinjauan detail dan segera dan tindakan
diatur dengan Manager/ Kepala Unit tindakan segera dibutuhkan
membuat prosedur harus menilai konsekuensi dilakukan oleh (Direktur) mungkin dalam tingkat
oleh Kepala Unit kerugian dalam mengatasi nasional.
resiko kejadian Direktur harus tahu / terlibat

12. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara

berkesinambungan & berkelanjutan. Pedoman PMKP ini akan direview secara berkala tiap
tahun.
 Mengetahui, Cimahi, Juli 2017

Direktur RS Mitra Kasih Ketua Komite PMKP

dr. Anton Haryanto, Sp.PD dr. Zainal Abidin, Sp.THT

Menyetujui,

Ketua Perkumpulan Mitra Kasih

……………………