REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB

PROVINSI : JAWA TIMUR RUMAH SAKIT :

KAB / KOTA : BULAN / TAHUN :
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Kontak Awal Akhir
No Reg. Alamat Sex Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : JAWA TIMUR RUMAH SAKIT :
KAB / KOTA : BULAN / TAHUN :
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Kontak
No Reg. Alamat Sex Awal Akhir Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Sudah…… I
…...............
...Belum II
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Juml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
Tri
PB MB PB MB PB MB
Sukarela bln
Stok MDT A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak tribulan II
III
Anak Sekolah
IV
Aktif lain
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Keterangan
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11. Kontak diperiksa :► Dilingkari pada kata yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll