RM

01/A/RJ

FORM ASESMEN AWAL PASIEN INSTALASI RAWAT JALAN

Tanggal berkunjung : Jam WIB Jam pemeriksaan : WIB
IDENTITAS PASIEN
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Pembayaran : Umum BPJS .............
Pendidikan : SD SLTP SLTA S1/S2 Nama Penanggung jawab Pasien :
Status : Single Kawin Janda/Duda ..................................................................................
Pekerjaan : PNS Swasta Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa Madura .................
Agama : Islam ...........................
Poli Umum Bedah Penyakit dalam Gigi Paru Anak ...........................
Sumber data Auto Anamnesa Allo Anamnesa .......................
Rujuk Tidak Ya RS ...................................... Puskesmas ...................
Dokter ............................... Bidan ...........................
Diagnosis dirujuk .............................................................
Riwayat Kesehatan sekarang : ...........................................................................................................................................
Riwayat Penyakit dahulu : .................................................................................................................................................
Riwayat Alergi : .................................................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik
TD ........ MmHg ; Temp ..... ºC ; Nadi .... x/mnt ; RR ..... x/mnt ; SpO² .... % ; GDA .... mg/dL
; BB ......... kg ; TB ........ cm ; LL ...... cm
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Kepala/Leher :
Thorax :
Abdomen :
Urogenital :
Extremitas :
PEMERIKSAAN

Lain-lain :
Status Lokalis Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Gigi
Permanent Keterangan :

Karies IM Impaksi
Tumpatan III Karang Gigi
Decideus Teeth GR
X Missing Teeth
SE Sedang erupsi

DIAGNOSA

(terapi/tindakan/pemeriksaan penunjang/gizi/edukasi)
PLANNING

Pulang Rawat Inap Rujuk Internal .............. Rujuk Eksternal .............. Jam ......... WIB

Dokter
TINDAK
LANJUT

( )
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Dokter :
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat Penyakit dahulu : Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Pengobatan :
Riwayat Imunisasi (Anak) : Riwayat Kehamilan :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma
Tanda Vital TD : .................. mmHg Nadi : ................x/m RR : ................x/m S : .................°C
Kepala : Bibir :
Mata : Leher :
Telinga : Trachea :
Hidung : Dada :
Mulut : Perut :
Lain-lain :
Riwayat Psikologis dan Spiritual Tenang Cemas Marah Takut Sedih
STATUS FUNGSIONAL
Skor Skor
Faktor keterangan Poin Faktor keterangan Poin Pasien
Pasien
Mengontrol Inkontinensia 0 Tidak mampu 0
BAB
Kadang - kadang Inkontinensia 1 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
Berjalan
Kontinen teratur 2 Berjalan dengan bantuan orang lain 2
Mengontrol Inkontinensia 0 Mandiri 3
BAK Kadang - kadang Inkontinensia 1 Butuh pertolongan orang lain 0
Kontinen teratur 2 Berpakaian Sebagian dibantu 1
Membersihkan Butuh pertolongan orang lain 0
diri
Mandiri 2
Mandiri 1
Tidak mampu 0
Butuh pertolongan orang lain 0 Naik turun
Butuh pertolongan orang lain 1
Butuh pertolongan pada beberapa tangga
Toileting
1 Mandiri 2
aktivitas,tetapi beberapa aktivitas
masih dapat dikerjakan sendiri Butuh pertolongan orang lain 0
Mandi
Mandiri 2 Mandiri 1
Berpindah Tidak mampu 0 Tidak mampu 0
tempat dari Butuh pertolongan untuk bisa duduk 1 Makan Butuh pertolongan orang lain 1
kursi ke Bantuan minimal 2 orang 2 Bantuan minimal 2 orang 2
tempat tidur Mandiri 3 Mandiri 3
Total skor :
Mandiri Ketergantungan ringan (12-19)
Ketergantungan sedang (9 - 11) Ketergantungan berat (5-8)
Ketergantungan total (0-4)

Nyeri : Tidak Ya Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 SKRINING GIZI
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalamin penurunan berat badan yang tidak direncanakan
/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan /
kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
Total skor
.................
Bila skor > 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

Resiko Tinggi = > 45 Resiko Rendah = 7 - 11

Resiko Sedang = 24 - 44 Resiko Tinggi = > 12
Resiko Rendah = 0 - 24
MASALAH KEBIDANAN
Masalah Planning Plementasi
Kejang
Ketidak efektifan / bersihan jalan nafas
Sesak
Myeri
Gangguan hemodinamik
Gangguan integritas kulit
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
peningkatan suhu tubuh
Infeksi
Perdarahan
Lain-lain ..............................................
TINDAK LANJUT
Pulang Rawat Inap Rujuk Internal ............ Rujuk Eksternal ............ Jam .......... WIB
Perawat

( )
 RM
01/B/RJ
FORM ASESMEN AWAL PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RAWAT JALAN
Tanggal berkunjung : Jam WIB Jam pemeriksaan : WIB
IDENTITAS PASIEN
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Pembayaran : Umum BPJS .............
Pendidikan : SD SLTP SLTA S1/S2 Nama Penanggung jawab Pasien :
Status : Single Kawin Janda/Duda ..................................................................................
Pekerjaan : PNS Swasta Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa Madura .................
Agama :
PENGKAJIAN DOKTER
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
ANAMNESA

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Pengobatan :
Riwayat Operasi : Riwayat Lain-lain :
Pemeriksaan Fisik
TD ........ MmHg ; Temp ..... ºC ; Nadi .... x/mnt ; RR ..... x/mnt ; SpO² .... % ; GDA .... mg/dL
Status Gizi Buruk Cukup Lebih ; BB ......... kg ; TB ........ cm ; LL ...... cm
Keadaan Umum : Kesadaran :
Kepala/Leher :
Thorax :
Abdomen :
Urogenital :
Extremitas :
PEMERIKSAAN

Lain-lain :
Pemeriksaan Obsgyn
Pemeriksaan Dalam :

Lain-lain :

Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSA

(terapi/tindakan/pemeriksaan penunjang/gizi/edukasi)
PLANNING

Pulang Rawat Inap Rujuk Internal .............. Rujuk Eksternal .............. Jam ......... WIB

Dokter
TINDAK
LANJUT

( )
 PENGKAJIAN KEBIDANAN
Rujukan Tidak Ya, 1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Dokter 4. Bidan/Perawat
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Pengobatan :
Riwayat Kehamilan Sekarang (jika pasien hamil)
HPHT : HPL :
Keluhan yang dirasakan selama hamil :
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Perkawinan

Perempuan
Kehamilan

P. Immat
P. Praem
Part. Biasa
Abortus

Hidup
Laki 2
Icth Mati
No.

No.

atau Puerperium
Kehamilan Part. Buatan Sebabnya

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

STATUS FUNGSIONAL
Skor Skor
Faktor keterangan Poin Faktor keterangan Poin Pasien
Pasien
Mengontrol Inkontinensia 0 Tidak mampu 0
BAB
Kadang - kadang Inkontinensia 1 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
Berjalan
Kontinen teratur 2 Berjalan dengan bantuan orang lain 2
Mengontrol Inkontinensia 0 Mandiri 3
BAK Kadang - kadang Inkontinensia 1 Butuh pertolongan orang lain 0
Kontinen teratur 2 Berpakaian Sebagian dibantu 1
Membersihkan Butuh pertolongan orang lain 0
diri
Mandiri 2
Mandiri 1
Tidak mampu 0
Butuh pertolongan orang lain 0 Naik turun
Butuh pertolongan orang lain 1
Butuh pertolongan pada beberapa tangga
Toileting
1 Mandiri 2
aktivitas,tetapi beberapa aktivitas
masih dapat dikerjakan sendiri Butuh pertolongan orang lain 0
Mandi
Mandiri 2 Mandiri 1
Berpindah Tidak mampu 0 Tidak mampu 0
tempat dari Butuh pertolongan untuk bisa duduk 1 Makan Butuh pertolongan orang lain 1
kursi ke Bantuan minimal 2 orang 2 Bantuan minimal 2 orang 2
tempat tidur Mandiri 3 Mandiri 3
Total skor :
Mandiri Ketergantungan ringan (12-19)
Ketergantungan sedang (9 - 11) Ketergantungan berat (5-8)
Ketergantungan total (0-4)

Riwayat Psikologis dan Spiritual Tenang Cemas Marah Takut Sedih

Nyeri : Tidak Ya Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skrining Resiko jatuh
Morse
Skor
Faktor Skala Poin Pasien
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosa Medis Ya 15
(2 Diagnosa medis) Tidak 0
Perabot 30
Tongkat, Kruk, Walker 15
Alat Bantu Tidak ada/Kursi
0
roda/ perawat /tirah baring
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/Tirah baring/Mobilisasi 0
Sering lupa/respon tidak sesuai
15
perintah
Status mental
Orientasi baik terhadap diri 0
sendiri
Resiko tinggi : > 45
Resiko sedang : 25 - 44 Total
Resiko rendah : 0 - 24

SKRINING GIZI
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalamin penurunan berat badan yang tidak direncanakan
/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan /
kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1

Total skor
.................
Bila skor > 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

MASALAH KEBIDANAN
Masalah Planning Plementasi
Pre eplamasi
Mioma
Hiperemesis
Hipetermi
Gangguan rasa nyaman
Gangguan hemodinamik
Perdarahan
.........................................

Pulang Rawat Inap Rujuk Internal ............ Rujuk Eksternal ............ Jam .......... WIB

Perawat

( )
 No. RM : ...............................................
RM
Nama : ...............................................
Tgl Lahir : ..............................................
02/RJ
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
INSTALASI RAWAT
TGL NAMA TGL NAMA
PENGKAJIAN DOKTER PENGKAJIAN KEPERAWATAN
JAM TTD JAM TTD
 RM
03/RJ
PROFIL RINGKASAN MEDIS RAWAT JALAN

Alergi Rawat inap - Operasi

KLINIK /
TGL DOKTER DIAGNOSIS TERAPI KETERANGAN