NO RM :

JENIS KELAMIN : Laki- laki Perempuan

ASSESMEN AWAL NAMA :
MEDIS PASIEN IGD TANGGAL LAHIR :
RS BUANA HUSADA ALAMAT :
PONOROGO
DATANG KE IGD Transportasi ke Ru mah Sakit
Tanggal : Kendaraan pribadi
Jam : Ambulance
Lainnya

Ruju kan : Keterangan

Ya RS Puskesmas Dokter Bidan Perawat RJ-RSD RNA
Tidak SDS Lain-lain

Alergi : Pertanggung jawaban biaya :

Askes Miskin Jamsostek Asuransi lain Umu m

Bagian :
Bedah Dr. Umu m Bedah mulut
Bedah anak Paru Kedokteran forensik
Bedah syaraf THT Kesehatan anak
Bedah ortopedi Mata Urologi
Obsteri danginekologi Saraf Gig i dan Mulut
Penyakit dalam Kulit dan Kelamin Rehabilitasi Medik
Geriatri Penyakit jiwa
Jantung Anastesi

Vital Sign:T mmHg N: x/ mnt R: x/ mnt S: °C Nyeri Skala nyeri :

Trau ma, Penyebab : Non Trau ma, Penyebab : KONDISI

Kec. Lalu Lintas Gig itan
Kec. Kerja Intosikasi
Hura-hura Bancana Alam
Kec. Ru mah tangga Lainnya Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
Kekerasan Darurat tidak darurat
Kecelakaan lainnya

PEM ERIKSAAN AWAL : Pupil : isokor/anisokor Reflek cahaya:............/..............

Airway & C - S pine Breathing Circulati on Disability Eks posure Prehos pital
Bersih Normal Pallor GCS: Perdarahan RJP
Slem sumbatan Whezzing Mottling Eye Fraktur Instubasi
Partial Ronchi Cyanosis Movement Parase O₂
Sumbatan Total Retraction Capilary Reflek Plegi Ecollar
Lain-lain Nasal Flaring refill Motorik Paraperesis Balut/Bi
Abnormal Verbal Obat
Position

Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi

ANAMNES IS : ( Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga )
 STATUS LOKALIS / PEMERIKSAAN FIS IK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKS AAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak d ilakukan

Bentuk Pikir : Ro man Muka Afek / Mood :

Realistik Banyak mimik Disforite
Non Realistik Sedikit mimik Efori
Apropiate Symto m
In Apropiate Lain...................

Isi Pikir : Progesi Pikir :

Waham Banyak Bicara
Halusinasi Sedikit Bicara
Symto m Symto m
Lain................... Lain..............

TERAPI :

RENCANA TINDAKAN DIKERJ AKAN JAM

Dokter Triage

( Dr.....................................)
Tanda tamgan & Nama lengkap
PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ASSESMEN AWAL PASIEN IGD

1. PENGERTIAN
Assesmen awa medis pasien IGD adalah pengkajian keadaan awal pasien meliputi
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan perjalanan penyakit, riwayat kesehatan
masa lalu, termasuk psikologis, sosial dan ekonomi pasien, riwayat alergi, riwayat
penyakit keluarga, pemeriksaan fisik dan penunjang. Ketika pasien diterima dirumah
sakit, staf perlu melaksanakan assesmen lengkap untuk menetapkan kenapa pasien
perlu kerumah sakit. Assesmen adalah tindaklanjut dari hasil skrining untuk lebih
mendalami kebutuhan pasien dibidang tertentu. Untuk pasien gawat darurat, assesmen
medis dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisinya.

2. TUJUAN
Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin, assesmen awal
harus diselesaikan secepat mungkin. Assesmen harus segera dilakukan dan kebijakan
menetapkan kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Assesmen
awal dari seorang pasien sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
untuk memulai proses pelayanan.

3. KEGUNAAN
Assesmen awal digunakan untuk memberikan informasi:
a. Pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan pasien yang terbaik bagi pasien
c. Menetapkan diagnosa awal
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

4. TANGGUNG JAWAB
Formulir assesmen awal pasien IGD diisi oleh petugas Rekam Medis bagian
pendaftaran pasien gawat darurat, perawat penanggung jawab pasien dan dokter IGD.

5. MEKANISME / CARA PENGISIAN

a. Nomer rekam medis
Ditulis dengan sesuai nomer rekam medis pasien yang diisi oleh petugas rekam
medis.
b. Identitas pasien
Ditulis nama, jenis kelamin, tanggal lahir pasien dan alamat sesuai yang
didaftarkan, diisi oleh petugas rekam medis.
c. Tanggal dan jam masuk pasien
Ditulis tanggal dan jam kedatangan pasien yang diisi oleh petugas rekam medis
d. Transportasi pasien
Diisi oleh petugas rekam medis dengan memberi tanda centang sesuai dengan
transportasi yang digunakan saat kedatangan pasien.
e. Asal pasien
Diisi oleh petugas rekam medis dengan memberi tanda centang pada kolom
rujukan dan kolom keterangan sesuai rujukan pasien.
f. Pertanggungjawaban biaya
Diisi oleh petugas rekam medis dengan memberikan tanda centang sesuai dengan
cara pembayaran pasien.
g. Alergi
Diisi oleh dokter IGD sesuai dengan alergi yang diderita pasien.
h. Poli yang dituju
Diisi oleh petugas rekam medis dengan member tanda centang sesuai dengan
keluhan pasien.
i. Tanda tanda vital
Diisi oleh dokter IGD sesuai dengan keadaan pasien, tanda tanda vital meliputi
tensi, nadi, respirasi, suhu, nyeri dan skala nyeri.
j. Kondisi psikis pasien
Diisi oleh dokter IGD dengan memberikan tanda centang sesuai dengan keadaan
psikis pasien apakah pasien mengalami trauma atau non trauma.
k. Kondisi pasien
Diisi oleh dokter IGD dengan member tanda centang sesuai dengan keadaan
kedatangan pasien dengan kode warna merah: gawat darurat, kuning: gawat tidak
darurat, hijau: tidak gawat tidak darurat, hitam: meninggal.
l. Pemeriksaan awal
Diisi oleh dokter IGD dengan mecoret yang tidak diperlukan pada kolom pupil
dan member tanda centang pada kolom airway dan c-spine, breathing, sirculation,
disability, exposure dan prehospital sesuai dengan keadaan pasien.
 m. Status kepolisian
Diisi oleh petugas rekam medis dengan member tanda centang pada kolom yang
sesuai dengan status kepolisian pasien.
n. Anamnesis atau data subjektif
Diisi oleh dokter IGD sesuai dengan hasil anamnesis pasien meliputi sumber
anamnesis, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat alergi, riwayat
penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga pasien.
o. Status lokal / bedah
Diisi oleh dokter IGD dengan mengarsir pada gambar bila ditemukan kelainan
fisik bedah.
p. Pemeriksaan psikiatri
Diisi oleh dokter IGD dengan memberi tanda centang apakah dilakukan atau tidak
dilakukan bila dilakukan beri tanda centang sesuai dengan pemeriksaan yang
dilakukan.
q. Terapi
Diisi oleh dokter IGD sesuai dengan terapi yang dibutuhkan pasien.
r. Rencana tindakan dan jam pengerjaan
Diisi oleh dokter IGD sesuai dengan rencana tindakan yang akan diberikan kepada
pasien sesuai keluhannya dan jam rencana tindakan yang akan dilaksanakan.
s. Tanda tangan dokter
Diisi oleh dokter IGD dengan menulis nama jelas dokter IGD yang bertugas saat
itu beserta tanda tangannya.

6. STANDAR FORMULIR
Standar formulir assesmen pasien IGD meliputi:
a. Ukuran : 21.0 X 29.7 CM
b. Jenis : HVS
c. Warna : Putih
d. Berat : 80 Gram
e. Bentuk : Lembaran
f. Jumlah lembar : 2 Lembar