RS JASA KARTINI TASIKMALAYA

Jl. Otto Iskandardinata No.15 Tlp 0265 – 331808 Fax. 0265 – 331114 TASIKMALAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR SOAP REKAM MEDIS PASIEN

RAWAT JALAN PUSKESMAS

Nama formulir : SOAP pasien rawat jalan

a. Kegunaan : Bertujuan untuk membuat catatan tatalaksana pasien
rawat jalan yang terintegrasi antar profesi dan setiap kunjungan.
b. Petugas yg mengisi : Dokter dan Paramedis
c. Kebijakan :
1) Formulir diisi oleh pemeriksa pasien (dokter dan
atau perawat) saat pasien rawat jalan datang
untuk berobat di poli umum / lansia
2) pemeriksa pasien dan pasien (pasien yang
bersangkutan/ keluarga pasien/ pengantar pasien)
harus membubuhkan TTD dan nama jelas sebagai
legalitas dokumentasi

Variabel Petugas yang

Pengertian Cara Pengisian
Pengisian mengisi
Tgl tanggal saat pasien Tuliskan tanggal dengan nomor Paramedis
dilakukan pemeriksaan. sesuai dengan tanggal
dilakukannya pemeriksaan.
Autoanamnesi Autoanamnesis: anamnesis Boleh pilih salah satu dengan Dokter
s/ langsung dengan pasien. melingkari, jika melakukan
Alloanamnesis Alloanamnesis: anamnesis keduanya tidak usah melingkari
yang didapatkan dari salah satu, jika hanya melingkari
keluarga atau pengantar alloanamnesis ditulis dengan siapa
pasien saat berobat. dilakukan alloanamnesis tersebut.
KU Keluhan utama/ Keluhan Diisi dengan Keluhan yang Dokter
yang membuat pasien membuat pasien datang berobat,
datang berobat. hanya diisi dengan 1 keluhan.
KT Keluhan Tambahan. Diisi dengan menuliskan keluhan- Dokter
keluhan lain yang dirasakan oleh
pasien ataupun keluarga yang
mengantar.
RPT Riwayat Penyakit Terdahulu Tuliskan Penyakit Terdahulu pasien Dokter
yang mungkin berhubungan
dengan penyakitnya sekarang atau
berpengaruh dengan penyakitnya
saat ini. jika tidak ada bisa diiisi
dengan tanda (-)
RPO Riwayat Penggunaan Obat Tuliskan riwayat penggunaan obat Dokter
yang mungkin berhubungan
dengan penyakitnya sekarang atau
berpengaruh dengan penyakitnya
saat ini. jika tidak ada bisa diiisi
dengan tanda (-)
RPK Riwayat Penyakit Keluarga Tuliskan penyakit Riwayat Penyakit Dokter
Keluarga Pasien yang memiliki

Jl. Otto IskandarDinata No 15 TasikmalayaTelp. 0265.331641, 331808 Faks 0265 331114

Email : marketing@jasakartin.com
Website :www.jasakartini.com
 RS JASA KARTINI TASIKMALAYA
Jl. Otto Iskandardinata No.15 Tlp 0265 – 331808 Fax. 0265 – 331114 TASIKMALAYA

risiko untuk ditularkan, diturunkan,

atau riwayat keganasan. jika tidak
ada bisa diiisi dengan tanda (-)
Sensorium Menggambarkan Ditulis sesuai dengan penampakan Perawat
penampakan pasien yang pasien yang dilihat oleh pemeriksa,
dilihat oleh pemeriksa misalnya tampak sakit ringan, sakit
sedang, berat. Atau pada pasien
dengan keluhan nyeri bisa juga
disebutkan nilai VAS nya.
TD Tekanan darah Diisi dengan cara mengisi nilai Perawat
tekanan darah yang diperiksa saat
kunjungan pasien pada tanggal
tersebut.
HR Heart Rate Diisi dengan cara mengisi jumlah Perawat
heart rate dalam 1 menit yang
diperiksa saat kunjungan pasien
pada tanggal tersebut.
RR Respiratory Rate Diisi dengan cara mengisi jumlah Perawat
nafas yang diperiksa saat
kunjungan pasien pada saat
diperiksaa tanggal tersebut.
T Suhu Tubuh Diisi dengan cara mengisi nilai Perawat
tekanan darah yang diperiksa saat
kunjungan pasien pada tanggal
tersebut.
TB Tinggi Badan Diisi dengan cara mengisi tinggi Perawat
badan yang diperiksa saat
kunjungan pasien pada tanggal
tersebut.
BB Berat Badan Diisi dengan cara mengisi berat Perawat
badan yang diperiksa saat
kunjungan pasien pada tanggal
tersebut.
Pemeriksaan hasil Pemeriksaan fisik menuliskan hasil pemeriksaan fisik Dokter
Fisik sesuai dengan keluhan sesuai dengan hasil pemeriksaan
atau status lokalis yang sudah dilakukan.
Catatan catatan yang berisikan menuliskan seluruh data yang Perawat
Keperawatan seluruh data yang dibutuhkan untuk diagnosis
dibutuhkan untuk diagnosis keperawatan.
keperawatan.
Diagnosa diagnosis suatu penyakit menuliskan diagnosis pasien Dokter
Penyakit berdasarkan anamnesia dan
pemeriksaan fisik yang dilakukan.
Kode ICD X Kode ICD X sesuai dengan menukiskan kode ICD X yang Dokter
diagnosis penyakit sesuai dengan diagnosis penyakit
pasien.
Rencana terapi obat-obatan yang menuliskan nama obat, dosis, Dokter
Therapi dan diberikan kepada pasien jumlah yang diberikan, beserta
informasi ESO beserta efek samping obat efek samping obat.
yang diberikan.
Rencana pemeriksaan penunjang di menuliskan jenis pemeriksaan Dokter
Pemeriksaan puskesmas yang dilakukan penunjang yang harus dilakukan

Jl. Otto IskandarDinata No 15 TasikmalayaTelp. 0265.331641, 331808 Faks 0265 331114

Email : marketing@jasakartin.com
Website :www.jasakartini.com
 RS JASA KARTINI TASIKMALAYA
Jl. Otto Iskandardinata No.15 Tlp 0265 – 331808 Fax. 0265 – 331114 TASIKMALAYA

penunjang ataupun yang dirujukkan. untuk membantu diangnosis

ataupun tatalaksana lanjut.
Rencana Edukasi pola makan dan menuliskan pola makan dan Dokter
edukasi :Pola aktifitas untuk pasien yang aktivitas yang sesuai dengan
makan/pola sesuai dengan penyakit pasien.
aktivitas penyakitnya.
Rencana rencana rujukan jika pasien menuliskan spesialis dan rumah Dokter
Rujukan perlu dirujuk sakit tujuan
Pasien/ pasien menerima atau Dibulatkan dengan memilih salah Dokter
Keluarga: enolak saat diberikan satu, menerima atau menolak. jika
Setuju/Tidak edukasi untuk dilakukan menolak tulis juga penyebab
rujukan penolakannya
setuju

Menyatakan keterangan Tuliskan nama jelas beserta tanda Dokter, perawat,

TT tanda tangan dan nama tangan dan pihak pasien (pasien dan pasien.
jelas dari pemerikssa yang bersangkutan/ keluarga /
pasien dan pihak pasien. pengantar pasien)

Jl. Otto IskandarDinata No 15 TasikmalayaTelp. 0265.331641, 331808 Faks 0265 331114

Email : marketing@jasakartin.com
Website :www.jasakartini.com