2015

Kementerian Kesehatan RI
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN FORMAT
PENCATATAN DAN
PELAPORAN

Revisi dari tahun

 DAFTAR ISI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

 PENDAHULUAN
Sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART penting bagi program
maupun klinisi.

Bagi program, sistem ini dapat menjadi dasar untuk membuat perencanaan
kegiatan, pengadaan maupun distribusi obat, reagen dan sebagainya. Sedangkan
bagi klinisi, sistem ini akan mempermudah dalam melakukan follow-up seumur hidup
tanpa perlu membuka rekam medis yang tebal.

Perangkat pencatatan perawatan HIV terdiri dari 7 formulir/buku:

1. Ikhtisar perawatan HIV termasuk ART
2. Kartu pasien
3. Register pra-ART
4. Register ART
5. Register pemberian obat ARV
6. Register stok obat ARV
7. Formulir rujukan

Perangkat pelaporan perawatan HIV termasuk ART terdiri dari 2 laporan:

1. Laporan Bulanan perawatan HIV/ART
2. Laporan Kohort dampak ART

Dengan menerapkan sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART ini

diharapkan kita dapat memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada orang
terinfeksi HIV dan AIDS (Odha).
Dengan adanya buku petunjuk teknis ini, petugas yang terkait dalam kegiatan
pencatatan dan pelaporan dapat merujuknya jika terdapat kesulitan dalam pengisian
formulir pencatatan maupun pelaporan.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS 1

 1. Petunjuk Pengisian Ikhtisar Perawatan HIV dan ART

1.1 Untuk apa Ikhtisar Perawatan pasien HIV dan ART?

Perawatan HIV yang berlangsung seumur hidup yang efektif, termasuk ART,
memerlukan penyimpanan rekam medis pasien pada saat pertama kali, perawatan
follow-up dan riwayat pengobatannya. Setiap pemberi layanan kesehatan dalam tim
medis (seperti dokter, perawat, konselor, psikolog) perlu mengetahui rincian data
klinisnya dan apa yang dilakukan pada kunjungan yang lalu.

Dalam hal ini Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART harus disimpan di kIinik dan
diperbaharui pada setiap kunjungan pasien. Ikhtisar ini dirancang untuk digunakan
dari saat pembuatan nomor register pasien HIV positif sampai seumur hidup,
dengan mengabaikan apakah ia perlu ART atau tidak pada saat datang.

Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART berisi informasi pasien yang dicatat secara
seragam untuk semua pasien yang terdaftar (lihat lampiran 1).

Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART mempunyai dua halaman untuk mengisi
informasi penting:
 Halaman 1 merupakan ringkasan identifikasi penting, informasi sosio-
demografi, klinis dan pengobatan. Kebanyakan informasi yang diisi dalam
halaman ini hanya satu kali.
 Halaman 2 adalah tabel untuk kunjungan follow-up, yang setiap baris
diisi untuk setiap kali kunjungan.

1.2 Siapa yang harus mengisi Ikhtisar perawatan Pasien HIV dan ART?

Perawatan HIV diberikan oleh satu tim yang meliputi perawat, konselor, dan dokter.
Oleh karena itu, hal-hal tertentu dalam ikhtisar tersebut harus diisi oleh anggota tim.
Misalnya, data identifikasi dapat diisi oleh perawat, data sosial oleh konselor dan
data klinis oleh dokter.

1.3 Kapan Ikhtisar Perawatan Pasien HIV dan ART harus dibuat?

Jika seorang pasien HIV positif, apakah bergejala atau tidak, ia harus dicatat dalam
ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART tersebut. Ini disebut sebagai masuknya
orang terinfeksi HIV ke dalam perawatan HIV. Pasien perlu mengerti bahwa
perawatan HIV menunjukkan keinginan dirawat terus menerus yang disertai dengan
follow-up.

2 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

1.4 Informasi yang harus dicatat?

Halaman1:Ringkasan informasiRingkasan1.DATA

IDENTITAS PASIEN

No. Reg. - Riwayat Alergi

N

Jenis kelamin: □ L □ P
Tanggal Lahir / Umur: _._ - _._ - _._._._ / ..............tahun/bulan
Nama Ibu Kandung:

Alamat dan No. Telp.

Nama Pengawas Minum Obat

(PMO):
Hubungannya dgn pasien:

Tanggal konfirmasi tes HIV +: Tempat:

Entry point : 1-KIA
(lingkari 2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya ...........),
salah satu) 3-Rawat Inap,
4-Praktek Swasta,
5-Jangkauan (Penasun, WPS, LSL, ............),
6-LSM,
7-Datang sendiri
8-Lainnya, uraikan ........................................

1. Data Identitas Pasien

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

Nama pasien Tuliskan nama lengkap pasien Kunjungan Perawat
pertama
Nomor Rekam Tuliskan nomor rekam medis Kunjungan Perawat
Medis pertama
Nomor Tuliskan nomor registrasi yang diberikan Kunjungan Perawat
Register kepada pasien baru. pertama
Nasional  11
digit pertama diisi menurut kode
puskesmas
 8 digit pertama diisi menurut kode
klinik
 7 digit pertama menurut kode
rumah
sakit yang diberikan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
sedangkan 4 digit berikutnya adalah
nomor urut pasien yang masuk ke dalam
perawatan HIV.
Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan
atau tanpa ART dari klinik lain, nomor
register nasional tidak boleh diganti dan
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS 3
 PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM
tidak memiliki nomor register nasional dari
klinik sebelumnya, maka berikan nomor
registrasi nasional dari klinik baru.
Jadi nomor register nasional ini hanya
diberikan sekali untuk satu pasien HIV
selama hidupnya, dimanapun ia berobat
di Indonesia.

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai Kunjungan Perawat
yang ada di Kartu Tanda Penduduk (KTP) pertama
Riwayat Alergi Catat nama obat yang menimbulkan Kunjungan Perawat/
Obat reaksi alergi pada pasien ketika pertama Dokter
menggunakannya atau
setiap
kunjungan
Jenis kelamin Berikan tanda x untuk jenis kelamin yang Kunjungan Perawat
sesuai pertama
Tanggal lahir/ Tuliskan tanggal lahir dan umur pasien Kunjungan Perawat
Umur pada saat masuk perawatan HIV pertama
Nama ibu Tuliskan nama ibu kandung pasien Kunjungan Perawat
kandung pertama
Alamat dan Tuliskan alamat jelas dan nomor telepon Kunjungan Perawat
nomor telepon pasien. Jika pasien memberikan nomor pertama
pasien telepon bergerak (HP), tanyakan apakah atau
nomor Hpnya tidak berubah pada setiap setiap
kunjungan kunjungan
Nama, alamat Tuliskan nama, alamat dan nomor telepon Kunjungan Perawat
dan nomor Pengawas/Pendamping Minum Obat ketika
telepon PMO, (PMO). PMO sebaiknya adalah keluarga mendapat
serta dekat yang dihormati oleh ODHA, yang ART
hubungannya a ka n b e r p e r a n d a l a m m e n d u k u n g
dengan pasien pengobatan, misalnya mengingatkan
minum pil, datang mengambil obat jika
pasien berhalangan datang
ke klinik
sesuai dengan rencana follow-up.
Variabel ini diisi segera setelah pasien
masuk perawatan kronis HIV dan
Tanggal dan Tulis tanggal konfirmasi tes HIV + dan Kunjungan Perawat
tempat tempat dilakukannya tes tersebut (bukti pertama
konfirmasi tes tertulis hasil pemeriksaan laboratorium/
HIV+ surat rujukan). Jika pasien tidak dapat
menunjukkan bukti tertulis, maka untuk
konfirmasi perlu dilakukan rapid test
ulang.
Untuk bayi <18 bulan dinyatakan positif
jika:
~Hasil pemeriksaan PCR positif

4 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

 Jika  hasil tes antibodi
(ELISA, rapid
test) reaktif disertai gejala dan
tanda infeksi oportunistik (IO).
Tes antibodi
 Diagnosis presumtif (jika
tidak ada
Entry point pemeriksaan
Beri tanda PCR untuk
lingkaran DNA maupun
entry point Kunjungan Perawat
(Lingkari salah (tempat layanan yang mengirim pasien pertama
satu) untuk tes HIV atau ke layanan konseling
dan testing) yang sesuai. Bagi pasien
baru sangat penting untuk mengetahui
dari layanan apa pengiriman pasien
tersebut berasal. Untuk lainnya, uraikan
lebih lanjut.

Ringkasan 2. RIWAYAT PRIBADI

2. Riwayat Pribadi
0-Tidak sekolah
1-SD
Pendidikan 2-SMP 3-
SMU 4-
Akademi/PT
0 - Tidak bekerja
Pekerjaan 1 - Bekerja (Sebutkan)

1-Seks Vaginal
Berisiko
2-Seks Anal Berisiko
Faktor Risiko 3-Perinatal
(boleh diisi >1) 4-Transfusi Darah
5-NAPZA suntik
6-Lain2,uraikan

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

Pendidikan Lingkari salah satu untuk tingkat Kunjungan Perawat
pendidikan yang pernah atau sedang pertama
dijalani.
Pekerjaan Beri tanda lingkaran untuk pekerjaan Kunjungan Perawat
yang sesuai. Untuk pekerja harian, pertama
dianggap tidak bekerja jika ia tidak
menerima penghasilan > 1 bulan
Faktor Risiko Beri tanda lingkaran untuk faktor risiko Kunjungan Perawat/
(boleh diisi >1) yang sesuai (bisa lebih dari satu). pertama Konselor

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS 5

Ringkasan 3. RIWAYAT KELUARGA/MITRA SEKSUAL/MITRA PENASUN
3. Riwayat Keluarga / Mitra Seksual / Mitra Penasun

Status pernikahan
□ Menikah □ Belum Menikah □ Janda/Duda
HIV ART
Nama Hub Umur +/- Y/T NoRegNas

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

Status Beri tanda x untuk status pernikahan yang Kunjungan Perawat/
pernikahan sesuai. pertama Konselor
atau setiap
kunjungan
Nama Tuliskan nama orang yang merupakan Setiap saat Perawat/
mitra seksualnya, anak-anak dari ibu yang kunjungan Konselor
mengidap HIV, atau mitra ’sharing needle’.
Baris ini diisi jika pasien mau
mengungkapkan mitranya, sehingga
dengan demikian dapat dilakukan konseling
pasangan, konseling keluarga dsb., yang
selanjutnya dapat mengetahui status HIV
mitranya dan dapat dilakukan pencegahan
dan perawatan selanjutnya

Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Siapa

Hub. Tuliskan hubungan risiko penularan HIV, Setiap saat Perawat/
misalnya: anak, pasangan seks tetap, kunjungan Konselor
pasangan penasun tetap.
Umur Sebaiknya dicatat tanggal kelahiran, karena Setiap saat Perawat/
umur sifatnya dinamis. kunjungan Konselor
HIV +/- Jika status HIVnya sudah diketahui, maka Setiap saat Perawat/
tuliskan + atau -; jika status HIVnya belum kunjungan Konselor
diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong
ART Y/T Jika mitra pasien sudah diketahui status Setiap saat Perawat/
HIVnya dan hasilnya +, maka kolom ini kunjungan Konselor
dapat ditulis Y jika sudah menerima ART,
dan T jika belum menerima ART. Jika
status mitra pasien hasilnya -, maka kolom
ini ditulis T. Jika status HIVnya belum
diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong
No.Reg.Nas Jika mitra pasien sudah diketahui status Kunjungan Perawat/
HIVnya dan hasilnya +, dan sudah pertama Konselor

mendapat No.Reg.Nasional, maka tuliskan

6 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS