Petunjuk Pengisian Formulir RR-2015janto2 Rev5Edit Lay Outrev

PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN FORMAT
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PASIEN HIV/AIDS
Revisi dari tahun 2006
2015
Kementerian Kesehatan RI
ii
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS
DAFTAR ISI
iii
PENDAHULUAN
Sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART penting bagi program
maupun klinisi.
Bagi program, sistem ini dapat menjadi dasar untuk membuat perencanaan
kegiatan, pengadaan maupun distribusi obat, reagen dan sebagainya. Sedangkan
bagi klinisi, sistem ini akan mempermudah dalam melakukan follow-up seumur hidup
tanpa perlu membuka rekam medis yang tebal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Perangkat pencatatan perawatan HIV terdiri dari 7 formulir/buku:

Ikhtisar perawatan HIV termasuk ART
Kartu pasien
Register pra-ART
Register ART
Register pemberian obat ARV
Register stok obat ARV
Formulir rujukan
Perangkat pelaporan perawatan HIV termasuk ART terdiri dari 2 laporan:

1. Laporan Bulanan perawatan HIV/ART
2. Laporan Kohort dampak ART
Dengan menerapkan sistem pencatatan dan pelaporan perawatan HIV/ART ini
diharapkan kita dapat memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada orang
terinfeksi HIV dan AIDS (Odha).
Dengan adanya buku petunjuk teknis ini, petugas yang terkait dalam kegiatan
pencatatan dan pelaporan dapat merujuknya jika terdapat kesulitan dalam pengisian
formulir pencatatan maupun pelaporan.
1. Petunjuk Pengisian Ikhtisar Perawatan HIV dan ART

1.1 Untuk apa Ikhtisar Perawatan pasien HIV dan ART?
Perawatan HIV yang berlangsung seumur hidup yang efektif, termasuk ART,
memerlukan penyimpanan rekam medis pasien pada saat pertama kali, perawatan
follow-up dan riwayat pengobatannya. Setiap pemberi layanan kesehatan dalam tim
medis (seperti dokter, perawat, konselor, psikolog) perlu mengetahui rincian data
klinisnya dan apa yang dilakukan pada kunjungan yang lalu.
Dalam hal ini Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART harus disimpan di kIinik dan
diperbaharui pada setiap kunjungan pasien. Ikhtisar ini dirancang untuk digunakan
dari saat pembuatan nomor register pasien HIV positif sampai seumur hidup,
dengan mengabaikan apakah ia perlu ART atau tidak pada saat datang.
Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART berisi informasi pasien yang dicatat secara
seragam untuk semua pasien yang terdaftar (lihat lampiran 1).
Ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART mempunyai dua halaman untuk mengisi
informasi penting:
Halaman 1 merupakan ringkasan identifikasi penting, informasi sosio-demografi,
klinis dan pengobatan. Kebanyakan informasi yang diisi dalam halaman ini hanya
satu kali.
Halaman 2 adalah tabel untuk kunjungan follow-up, yang setiap baris diisi untuk
setiap kali kunjungan.
1.2 Siapa yang harus mengisi Ikhtisar perawatan Pasien HIV dan ART?
Perawatan HIV diberikan oleh satu tim yang meliputi perawat, konselor, dan dokter.
Oleh karena itu, hal-hal tertentu dalam ikhtisar tersebut harus diisi oleh anggota tim.
Misalnya, data identifikasi dapat diisi oleh perawat, data sosial oleh konselor dan
data klinis oleh dokter.
1.3 Kapan Ikhtisar Perawatan Pasien HIV dan ART harus dibuat?
Jika seorang pasien HIV positif, apakah bergejala atau tidak, ia harus dicatat dalam
ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART tersebut. Ini disebut sebagai masuknya
orang terinfeksi HIV ke dalam perawatan HIV. Pasien perlu mengerti bahwa
perawatan HIV menunjukkan keinginan dirawat terus menerus yang disertai dengan
follow-up.
1.4 Informasi yang harus dicatat?

Halaman 1: Ringkasan informasi
Ringkasan 1. DATA IDENTITAS PASIEN
1. Data Identitas Pasien
No. Reg. Nas:
Riwayat Alergi Obat
NIK:
Jenis kelamin:
L P
Tanggal Lahir / Umur: _._ - _._ - _._._._ / .. tahun/bulan

Nama Ibu Kandung: ________________________________________________________________
Alamat dan No. Telp. Pasien: ________________________________________________________
Nama Pengawas Minum Obat (PMO): _____________________________________________
Hubungannya dgn pasien: _____________________________________________________
Alamat dan no. Telp. PMO: _____________________________________________________
Tanggal konfirmasi tes HIV +:
Tempat:
Entry point : 1-KIA

(lingkari
2-Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya .),
salah satu) 3-Rawat Inap,
4-Praktek Swasta,
5-Jangkauan (Penasun, WPS, LSL, ...........),
6-LSM,
7-Datang sendiri
8-Lainnya, uraikan
Variabel
Nama pasien
Nomor Rekam
Medis
Nomor
Register
Nasional
Petunjuk pencatatan
Tuliskan nama lengkap pasien
Kapan
Siapa
Kunjungan Perawat
pertama
Tuliskan nomor rekam medis
Kunjungan Perawat
pertama
Tuliskan nomor registrasi yang diberikan Kunjungan Perawat
kepada pasien baru.
pertama
11 digit pertama diisi menurut kode
puskesmas
8 digit pertama diisi menurut kode klinik
7 digit pertama menurut kode rumah
sakit yang diberikan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
sedangkan 4 digit berikutnya adalah
nomor urut pasien yang masuk ke dalam
perawatan HIV.
Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan
atau tanpa ART dari klinik lain, nomor
register nasional tidak boleh diganti dan
harus sama dengan di klinik sebelumnya.
Jika pasien sudah ART, namun datang
tanpa keterangan, maka hubungi layanan
PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM

tidak memiliki nomor register nasional dari
klinik sebelumnya, maka berikan nomor
registrasi nasional dari klinik baru.
Jadi nomor register nasional ini hanya
diberikan sekali untuk satu pasien HIV
selama hidupnya, dimanapun ia berobat
di Indonesia.
Variabel
NIK
Riwayat Alergi
Obat
Jenis kelamin
Tanggal lahir/
Umur
Nama ibu
kandung
Alamat dan
nomor telepon
pasien
Nama, alamat
dan nomor
telepon PMO,
serta
hubungannya
dengan pasien
Tanggal dan
tempat
konfirmasi tes
HIV+
Petunjuk pencatatan
Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai
yang ada di Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Catat nama obat yang menimbulkan
reaksi alergi pada pasien ketika
menggunakannya
Berikan tanda x untuk jenis kelamin yang

sesuai
Tuliskan tanggal lahir dan umur pasien
pada saat masuk perawatan HIV
Tuliskan nama ibu kandung pasien
Kapan
Kunjungan
pertama
Kunjungan
pertama
atau
setiap
kunjungan
Kunjungan
pertama
Kunjungan
pertama
Kunjungan
pertama
Kunjungan
pertama
atau
setiap
kunjungan
Kunjungan
ketika
mendapat
ART
Siapa
Perawat
Perawat/
Dokter
Perawat
Perawat
Perawat
Tuliskan alamat jelas dan nomor telepon

Perawat
pasien. Jika pasien memberikan nomor
telepon bergerak (HP), tanyakan apakah
nomor Hpnya tidak berubah pada setiap
kunjungan
Tuliskan nama, alamat dan nomor telepon
Perawat
Pengawas/Pendamping Minum Obat
(PMO). PMO sebaiknya adalah keluarga
dekat yang dihormati oleh ODHA, yang
akan
berperan
dalam
mendukung
pengobatan, misalnya mengingatkan
minum pil, datang mengambil obat jika
pasien berhalangan datang
ke klinik
sesuai
dengan
rencana
follow-up.
Variabel ini diisi segera setelah pasien
masuk perawatan kronis HIV dan
mendapat terapi ARV (ART).
Tulis tanggal konfirmasi tes HIV + dan Kunjungan Perawat
tempat dilakukannya tes tersebut (bukti pertama
tertulis hasil pemeriksaan laboratorium/
surat rujukan). Jika pasien tidak dapat
menunjukkan bukti tertulis, maka untuk
konfirmasi perlu dilakukan rapid test
ulang.
Untuk bayi <18 bulan dinyatakan positif
jika:
Hasil pemeriksaan PCR positif
Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid

test) reaktif disertai gejala dan tanda
infeksi oportunistik (IO). Tes antibodi
konfirmasi harus dilakukan setelah
berumur 18 bulan.
Diagnosis presumtif (jika tidak ada
pemeriksaan PCR DNA maupun RNA)
Entry point
Beri tanda lingkaran untuk entry point Kunjungan Perawat
(Lingkari salah (tempat layanan yang mengirim pasien pertama
satu)
untuk tes HIV atau ke layanan konseling
dan testing) yang sesuai. Bagi pasien
baru sangat penting untuk mengetahui
dari layanan apa pengiriman pasien
tersebut berasal. Untuk lainnya, uraikan
lebih lanjut.
Ringkasan 2. RIWAYAT PRIBADI
2. Riwayat Pribadi
Pendidikan
Pekerjaan
0-Tidak sekolah
1-SD
2-SMP
3-SMU
4-Akademi/PT
0 - Tidak bekerja
1 - Bekerja (Sebutkan)
..
Faktor Risiko
(boleh diisi >1)
1-Seks Vaginal
Berisiko
2-Seks Anal Berisiko
3-Perinatal
4-Transfusi Darah
5-NAPZA suntik
6-Lain2,uraikan
..
Variabel
Pendidikan
Pekerjaan
Faktor Risiko
(boleh diisi >1)
Petunjuk pencatatan
Lingkari salah satu untuk
tingkat
pendidikan yang pernah atau sedang
dijalani.
Beri tanda lingkaran untuk pekerjaan
yang sesuai. Untuk pekerja harian,
dianggap tidak bekerja jika ia tidak
menerima penghasilan > 1 bulan
Beri tanda lingkaran untuk faktor risiko
yang sesuai (bisa lebih dari satu).
Kapan
Siapa
Kunjungan Perawat
pertama
Kunjungan Perawat
pertama
Kunjungan Perawat/
pertama
Konselor
Ringkasan 3. RIWAYAT KELUARGA/MITRA SEKSUAL/MITRA PENASUN

3. Riwayat Keluarga / Mitra Seksual / Mitra Penasun
Status pernikahan
Menikah Belum Menikah Janda/Duda
Nama
Hub
Variabel
Status
pernikahan
Nama
Variabel
Hub.
Umur
HIV +/-
ART Y/T
No.Reg.Nas
Umur
HIV
+/-
ART
Y/T
NoRegNas
Petunjuk pencatatan
Kapan
Beri tanda x untuk status pernikahan yang Kunjungan
sesuai.
pertama
atau setiap
kunjungan
Tuliskan nama orang yang merupakan Setiap saat
mitra seksualnya, anak-anak dari ibu yang kunjungan
mengidap HIV, atau mitra sharing needle.
Baris
ini
diisi
jika
pasien
mau
mengungkapkan
mitranya,
sehingga
dengan demikian dapat dilakukan konseling
pasangan, konseling keluarga dsb., yang
selanjutnya dapat mengetahui status HIV
mitranya dan dapat dilakukan pencegahan
dan perawatan selanjutnya
Petunjuk pencatatan
Tuliskan hubungan risiko penularan HIV,
misalnya: anak, pasangan seks tetap,
pasangan penasun tetap.
Sebaiknya dicatat tanggal kelahiran, karena
umur sifatnya dinamis.
Jika status HIVnya sudah diketahui, maka
tuliskan + atau -; jika status HIVnya belum
diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong
Jika mitra pasien sudah diketahui status
HIVnya dan hasilnya +, maka kolom ini
dapat ditulis Y jika sudah menerima ART,
dan T jika belum menerima ART. Jika
status mitra pasien hasilnya -, maka kolom
ini ditulis T. Jika status HIVnya belum
diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong
Jika mitra pasien sudah diketahui status
HIVnya dan hasilnya +, dan sudah
mendapat No.Reg.Nasional, maka tuliskan
Siapa
Perawat/
Konselor
Perawat/
Konselor
Kapan
Siapa
Setiap saat Perawat/
kunjungan Konselor
Setiap saat
kunjungan
Setiap saat
kunjungan
Perawat/
Konselor
Perawat/
Konselor
Setiap saat Perawat/

kunjungan Konselor
Kunjungan
pertama
Perawat/
Konselor
nomornya. Jika status mitra pasien hasilnya

-, maka kolom ini dikosongkan. Jika status
HIVnya belum diketahui, maka kolom ini
juga dibiarkan kosong
Ringkasan 4. RIWAYAT TERAPI ANTIRETROVIRAL
4. Riwayat Terapi Antiretroviral
Pernah menerima
ART?
1.Ya 2.Tidak
Tempat ART dulu: 1.RS Pem 2.RS Swasta 3.PKM
Jika ya: 1.PPIA 2.ART 3.PPP
Nama, dosis ARV & lama penggunaannya:
Variabel
Petunjuk pencatatan
Beri lingkaran pada pernyataan yang
Pernah
menerima ART? sesuai, dan jika ya beri tanda lingkaran
untuk yang sesuai:
PPIA, berarti ibu mendapat ARV untuk
mencegah transmisi ibu ke anaknya
ART, berarti pasien telah menerima ARV
pada pengobatan sebelumnya, baik
dirujuk masuk maupun datang sendiri.
PPP, berarti pernah mendapat profilaksis
pasca pajanan
Nama, dosis
Bagi pasien yang pernah mendapat ART,
ARV dan lama tuliskan nama obat, kalau dapat disertai
penggunaanny dosisnya dan sudah berapa lama diberikan
a
(tgl/bulan/tahun pemberian)
Tempat
ART Beri tanda lingkaran untuk tempat yang
dulu
sesuai.
Kapan
Kunjunga
n
pertama
Siapa
Dokter/
Perawat
Kunjunga
n
pertama
Dokter/
Perawat
Kunjunga
n
pertama
Dokter/
Perawat
Ringkasan 5. PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIUM

5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Tanggal
(hh/bb/tt)
Stad.
Klinis
BB
Status
Fungsional
1 = Kerja,
2 = Ambulatori,
3 =Baring
Jumlah
CD4 (CD4
% pd
anak2)
Lain-Lain
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat
medis utk ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan ART
Setelah 12 bulan ART
Setelah 24 bulan ART
Variabel
Kunjungan
pertama
Memenuhi
syarat medis
untuk ART
Saat mulai
ART
Petunjuk pencatatan
Tanggal kunjungan pertama di klinik adalah
tanggal setelah ia mendapatkan hasil tes HIV
yang positif dan bertemu dengan dokter yang
akan merawatnya.
Bagi pasien RM, tanggal kunjungan pertama
adalah tanggal kedatangan pertamanya di klinik
yang baru, yang sama dengan tanggal pada
ringkasan 9 (perihal rujuk masuk), sedangkan
perawatan yang diperoleh sebelumnya adalah
mengikuti ikhtisar yang disampaikan bersama
dengan formulir rujukan.
Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuai
dengan kriteria medis (stadium klinis, jumlah
CD4) atau pedoman nasional, termasuk
kelompok populasi kunci dan populasi khusus
tanpa mempertimbangkan kesiapan psikologis
pasien. Memenuhi syarat medis untuk ART tidak
berarti bahwa pasien harus mendapat ART pada
saat tersebut.
Tulis tanggal mulai diberikan ART. Bagi pasien
RM dengan ART, diisi dengan tanggal pertama
kali pasien mulai mendapat ART
Setelah 6 bulan Tulis tanggal bulan ke-6, segera setelah pasien

ART
mendapat
ART
pertama
kali
(sebagai
pengingat).
Setelah 12
Tulis tanggal bulan ke-12, segera setelah pasien
bulan ART
mendapat
ART
pertama
kali
(sebagai
pengingat).
Setelah 24
Tulis tanggal bulan ke-24, segera setelah pasien
bulan ART
mendapat
ART
pertama
kali
(sebagai
pengingat).
Stadium klinis
Tulis 1, 2, 3, atau 4 sesuai stadium klinis
menurut Pedoman Nasional ART.
1 = asimptomatik
2 = gejala ringan
3 = gejala sedang
4 = AIDS
BB
Badan)
(Berat Tuliskan berat badan pada setiap baris

kunjungan yang sesuai dalam kg. Untuk
bayi/anak juga dicatat tinggi badan dalam cm.
Kapan
Kunjunga
n
pertama
Siapa
Perawat
Sesuai
indikasi
Dokter/
Perawat
Pada
saat
mulai
ART
Setelah 6
bulan
ART
Setelah
12 bulan
ART
Setelah
24 bulan
ART
Kunjunga
n
pertama
dan
setelah 6,
12, 24
bulan
ART
Kunjunga
n
pertama
dan
setelah 6,
12, 24
bulan
ART
Perawat
/Dokter
Perawat
Perawat
Perawat
Dokter
Perawat
Variabel
Status
Fungsional
Jumlah CD4
Petunjuk pencatatan
Tulis 1, 2, atau 3 sesuai kondisi fisik pasien.
1 = kerja, artinya mampu beraktivitas secara
normal
2 = ambulatori, artinya pasien tidak mampu
beraktivitas secara normal, dan < 50%
aktivitasnya berbaring
3 = baring, artinya pasien terus-menerus (atau
> 50%) berada di tempat tidur
Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada
baris kunjungan yang sesuai.
Jika pemeriksaan CD4 tidak bisa tepat waktu,
dapat diisikan hasil pemeriksaan maksimal 3
bulan
sebelum
atau
sesudahnya
pada
monitoring 6 bulan sesudah ART, dan maksimal
6 bulan sebelum atau sesudahnya pada
monitoring 12 bulan atau setiap tahunnya
setelah ART.
Kapan
Kunjunga
n
pertama
dan
setelah 6,
12, 24
bulan
ART
Kunjunga
n
pertama
dan
setelah 6,
12, 24
bulan
ART
Siapa
Perawat
/
Dokter
Perawat
/
Dokter
Pada anak-anak (sampai dengan umur 5 tahun)

atau ibu hamil, tuliskan jumlah CD4 dalam %.
Lain-lain
Kolom ini dapat diisi dengan hasil pemeriksaan Kunjunga Perawat
laboratorium lainnya, seperti:
n
/
pertama
Dokter
BTA (Basil Tahan Asam): +/dan
jika
Hepatitis B: +/diperluka
Viral Load
n
Ureum
Kreatinin
Lainnya
Jika ada pemeriksaan lain, selain yang sudah
disebutkan diatas.
Catatan: Untuk melihat dampak ART setelah 36 bulan dst, lembar ikhtisar ini diganti
dengan lembar baru.
Ringkasan 6. TERAPI ANTIRETROVIRAL
6. Terapi Antiretroviral (ART)
Nama Paduan ART
Orisinal
1- TDF+3TC+EFV
SUBSTITUSI dalam lini-1, SWITCH ke lini -2, STOP

Tanggal
SubstiSwitch
tusi
Stop Restart
Alasan
Nama Paduan Baru
2- TDF+FTC+EFV
3- TDF+3TC+NVP
4- TDF+FTC+NVP
5- AZT+3TC+EFV
6- AZT+3TC+NVP
7- .....................
Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1-Toksisitas/efek samping, 2-Hamil, 3-Risiko hamil, 4-TB baru, 5-Ada obat baru, 6-Stok
obat habis, 7-Alasan lain (uraikan) _________________________
Alasan hanya untuk SWITCH: 8-Gagal pengobatan secara klinis, 9-Gagal imunologis, 10-Gagal virologist
Alasan STOP: 1-Toksisitas/efek samping, 2-Hamil, 3-Gagal pengobatan, 4-Adherens buruk, 5-Sakit/MRS,
6-Stok obat habis, 7-Kekurangan biaya, 8-Keputusan pasien lainnya, 9-Lain-lain _________________________________
Variabel
Nama paduan
ART orisinal
Substitusi
Switch
Stop
Restart
10
Petunjuk pencatatan
Beri tanda lingkaran untuk paduan ART
orisinal yang sesuai. Jika paduan ART
orisinal tidak ada pada daftar 1 6, maka
ditulis pada angka 7, misalnya ABC + 3TC
+ NVP.
Substitusi berarti mengganti paduan dalam
obat lini-1 yang dianjurkan.
Tuliskan tanggal substitusi, beri tanda x di
bawah subtitusi, tuliskan alasannya sesuai
dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya
dan tuliskan juga nama paduan baru (lihat
Pedoman ART).
Switch berarti beralih dari paduan lini-1
yang dianjurkan ke paduan lini-2.
Tuliskan tanggal switch, beri tanda x di
bawah switch, tuliskan alasannya sesuai
dan tuliskan juga nama rejimen baru (lihat
Pedoman ART).
Stop berarti keputusan medis atau
keputusan pasien untuk menghentikan ART
pada kunjungan pasien, berapapun lama
pengobatan dan apakah pasien akan
memulai kembali (restart) di kemudian hari.
Tuliskan tanggal stop, beri tanda x di
bawah stop, tuliskan alasannya sesuai
(lihat Pedoman ART).
Jika stop ART sudah berlangsung > 3
bulan, maka pasien dianggap sudah gagal
follow-up.
Jika ART dimulai lagi (restart) setelah
berhenti menggunakan ARV, maka tuliskan
tanggal restart, beri tanda x di bawah
restart dan tuliskan juga nama paduan
ARV-nya.
Beri tanda (x) pada substitusi apabila
menggunakan paduan ARV baru pada lini1, dan tuliskan alasannya.
Kapan
Tangal
mulai
ART
Siapa
Dokter
Tanggal
Dokter
substitusi
obat ARV
lini-1
Tanggal
Dokter
switch ke
obat lini-2
Tanggal
stop
Dokter
Tanggal
restart
Dokter
Ringkasan 7. PENGOBATAN TUBERKULOSIS SELAMA PERAWATAN HIV

Bagian ini merupakan pengobatan TB pada saat masuk perawatan HIV atau selama
follow-up. Jangan dicatat disini jika ada riwayat TB sebelum dilakukan follow-up di
klinik.
7. Pengobatan TB selama perawatan HIV
Klasifikasi TB (pilih)
Paduan TB
Tempat pengobatan TB:
1. TB paru
1. Kategori I
2. TB ekstra paru: lokasi.
2. Kategori II
3. Kategori anak
Kabupaten: ___________________________
Tipe TB
1. Baru
2. Kambuh
3. Default
4. Gagal
Variabel
Klasifikasi TB
Tipe TB
4. OAT lini 2 (MDR)
Nama sarana kesehatan:_________________

No Reg.TB Kabupaten/Kota:_______________
Tgl. mulai terapi TB :
(hh/bb/tt)
Tgl. Selesai terapi TB:
(hh/bb/tt)
Petunjuk pencatatan
Lingkari pilihan klasifikasi TB yang sesuai.
1. TB paru
Tuberkulosis yang menyerang jaringan
paru, tidak termasuk pleura
2. TB ekstra paru
Tuberkulosis yang menyerang organ
tubuh lain selain paru, misalnya: pleura,
kelenjar getah bening, selaput otak,
perikardium, tulang, persendian, kulit,
usus, ginjal, saluran kencing, alat
kelamin, dan lain-lain.
Jika klasifikasinya termasuk TB ekstra paru,
catat lokasinya.
Lingkari pilihan tipe TB yang sesuai.
1. Baru
Pasien yang belum pernah mendapat
pengobatan dengan OAT (Obat Anti TB)
atau sudah pernah minum OAT < 1
bulan.
2. Kambuh
Pasien TB yang sebelumnya pernah
mendapat pengobatan dengan OAT dan
telah
dinyatakan
sembuh
atau
pengobatan lengkap, kemudian datang
kembali
berobat
dengan
hasil
pemeriksaan dahak BTA (+).
3. Default atau drop out
Pasien yang tidak mengambil obat
Kapan
Siapa
Setelah
Dokter
didiagnosis
TB
Kunjungan
pertama /
Diagnosis
TB
Dokter
11
Paduan TB
Tempat
pengobatan TB
Tanggal mulai
terapi TB
Tanggal
selesai terapi
TB
12
selama 2 bulan berturut-turut atau lebih,

sebelum masa pengobatannya selesai.
4. Gagal
Pasien BTA (+) yang masih tetap
positif atau kembali menjadi positif
pada akhir bulan ke-5 (1 bulan
sebelum akhir pengobatan); atau
Pasien dengan hasil BTA (-) gambaran
radiologi positif menjadi BTA (+) pada
akhir bulan ke-2 pengobatan.
Beri lingkaran pada angka yang sesuai, Kunjungan
meskipun pengobatannya di tempat lain.
pertama /
Diagnosis
TB
Tuliskan nama tempat pengobatan TB:
Kunjungan
pertama /
Nama kabupaten/kota
Diagnosis
Nama sarana atau klinik kesehatan
TB
tempat pengobatan TB
Nomor register TB kabupaten/kota (jika
ada)
Tuliskan tanggal (hh/bb/tt) mulai pengobatan
TB:
Dapat sebelum kunjungan pertama di
klinik, jika pasien sedang mendapat
pengobatan TB
Dapat selama follow-up di klinik ini, yaitu
jika TB didiagnosis selama perawatan
HIV/follow-up ART.
Jangan catat riwayat TB, jika sebelum
masuk perawatan HIV pengobatan TBnya
sudah selesai.
Tuliskan tanggal selesai pengobatan TB.
Dokter
Perawat
/ Dokter
Kunjungan
pertama /
Diagnosis
TB
Perawat
/ Dokter
Akhir
pengobata
n TB
Perawat
/ Dokter
Ringkasan 8. INDIKASI INISIASI ART
8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih salah satu)

Penasun
LSL
Pasien Ko-Infeksi TB-HIV
WPS
Waria
Pasien Ko-Infeksi Hepatitis B-HIV
ODHA dengan pasangan negatif
Lainnya (CD4<350 / Stadium

Klinis 3 atau 4 / Ibu Hamil)
Lingkari salah satu Indikasi Inisiasi ART, dengan prioritas adalah populasi kunci
(Penasun, WPS, LSL, Waria), kemudian populasi khusus (Koinfeksi TB-HIV,
Koinfeksi HBV-HIV, ODHA dengan pasangan negatif).
Halaman 2: Informasi Follow-Up
Ringkasan 9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN HIV & TERAPI ANTIRETROVIRAL
1
Pasien Rujuk Masuk
Rencana
Tanggal
Tanggal
Kunjungan Kunju(Followngan
Up)
y.a.d.
BB
(kg)
& TB untuk
anak
Jika Y,
Y/T
Dengan
ART
Y/T
Nama Klinik
Sebelumnya
Status
Fungsional
1. Kerja,
2. Ambulatori
3. Baring
Stad.
Klinis
Hamil
(Lihat
Infeksi
Petunjuk
Oportudan
nistik
Kode)
atau
(Lihat
metode
Petunjuk
KB
dan Kode)
(jika tidak
hamil
10
Status
TB
Obat untuk IO
(Lihat
Petunjuk dan
Kode)
Baris pertama lembar ini berisi sejumlah informasi yang sesuai dengan kunjungan pertama.
Variabel
Petunjuk pencatatan
Siapa
Tanggal follow- Tulis tanggal kunjungan pasien ke klinik atau tanggal Perawat
up
pengambilan obat, pada baris pertama ditulis sesuai
dengan tanggal kunjungan pertama di klinik tersebut,
dan untuk kunjungan berikutnya tulis pada baris di
bawahnya.
Rencana
Tulis tanggal yang sudah dijadwalkan untuk kunjungan Perawat
tanggal
yang akan datang. Untuk mengurangi jumlah pasien
kunjungan
yang gagal follow-up sebaiknya dibuatkan buku bantu.
y.a.d.
Tuliskan nama pasien/noregnas pada buku bantu (buku
perjanjian) lembar tanggal yang sesuai tanggal yang
dijadwalkan di atas.
Pasien rujuk
masuk
Berat Badan
Ditulis apakah pasien rujuk masuknya dengan ART atau Perawat

tidak, bila Ya tulis nama klinik yang merujuknya.
Pada setiap pasien rujuk masuk hendaknya disertai
dengan salinan ikhtisar perawatan HIV/ART dari klinik
yang merujuk untuk melihat kesinambungan perawatan.
Tuliskan berat badan pada setiap baris kunjungan yang Perawat
sesuai dalam kg. Untuk bayi/anak juga dicatat tinggi
badan dalam cm.
13
Status
Fungsional
Stadium Klinis
Hamil atau
metode KB
Infeksi
oportunistik
(IO)
Obat untuk IO
Status TB
11
Tuliskan status fungsional pasien menurut 3 kategori

pada setiap kunjungan:
1 (Kerja) berati mampu bekerja normal
2 (Ambulatori) berati pasien tidak mampu bekerja
normal, dan < 50% dalam keadaan berbaring
3 (Baring) berarti pasien terus menerus (atau > 50%)
berada di tempat tidur
Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan 5,
pada saat kunjungan pertama, pada saat memenuhi
syarat ART, mulai ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.
Tulis stadium klinis pada setiap kunjungan.
1 - asimptomatik
2 - gejala ringan
3 - gejala sedang
4 - AIDS
Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan 5,
pada saat kunjungan pertama, pada saat memenuhi
syarat ART, mulai ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan.
Untuk perempuan usia subur, tuliskan secara sistematis
pada setiap kunjungan :
Status kehamilan [Kolom 7] : 1. Kehamilan baru; 2.
Kehamilan lama; 3. Tidak hamil
Jika tdk hamil, tulis metode KB yang digunakan.
Tuliskan kode IO yang ada pada saat kunjungan.
Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian
bawah, bisa lebih dari 1 IO.
Tuliskan obat yang diberikan sesuai dengan IO-nya
Perawat
Dokter
Tuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan pada saat

kunjungan.
bawah.
Dokter/
Perawat
/
Petugas
RR
12
13
16
17
18
Y/T/TT
*TT =
Tidak
Tersedia
Adherence
Obat ARV dan

Dosis yang
Diberikan
PP INH
Y/T
Variabel
Pengobatan
Pencegahan
14
15
19
Perawat
Dokter
Dokter
Dokter
20
Diberikan
Kondom
Pengobatan
Pencegahan
PPK
Y/T
14
Dokter
ART
Sisa
Obat ARV 1. (>95%)
2.
(80-95%)
Sebelum
3. (<80%)
nya
(dalam
tablet)
(Lihat
Petunjuk
dan Kode)
Efek Samping
ART
(Lihat
Petunjuk dan
Kode)
Jumlah
CD4
Hasil Lab
Jika Y,
Tulis
Jumlahnya
Rujuk ke
Spesialis
atau Masuk
Rumah
Sakit
(MRS)
Akhir Follow-Up
(Lihat Petunjuk
dan Kode)
Petunjuk pencatatan
Siapa
Tuliskan obat yang diberikan untuk profilaksis IO-nya Dokter/
(primer atau sekunder).
Perawat
Obat ARV dan

dosis yang
diberikan
Sisa Jumlah
Obat ARV
Sebelumnya
Adherence
ART
Jika Odha mendapat profilaksis kotrimoksasol, maka

tulis Y di dalam kolom PPK dan dosisnya.
Jika Odha mendapat profilaksis isoniazid (INH), maka
tulis Y di dalam kolom PP INH dan dosisnya.
Untuk kepentingan pembuatan laporan bulanan,
sebaiknya dibuat satu buku bantu tentang profilaksis
kotrimoksazol maupun PP INH.
Tulis paduan ARV yang diberikan beserta dengan dosis Dokter
pemberian dan lama pemberiannya
Jika stop, substitusi, switch, atau restart, maka tuliskan
di ringkasan 6 halaman 1.
Tuliskan jumlah sisa obat ARV pada saat kunjungan.
Tuliskan >95%, 80 95%, atau <80% sesuai

perhitungan sisa obat pada saat kunjungan.
bawah.
Efek samping Tuliskan kode efek samping ART sesuai dengan tanda
ART
dan gejalanya.
bawah, bisa lebih dari 1.
Jumlah CD4
Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada baris
kunjungan yang sesuai.
Hasil lab
Diberikan
kondom
Rujuk ke
spesialis atau
MRS
Akhir follow-up
Konselo
r
Dokter
Perawat
Dokter
Diisi dengan hasil pemeriksaan lab yang tersedia, Perawat

seperti: VL, SGPT, SGOT, dll.
Dokter
Jika hasil pemeriksaan tersebut banyak, maka dapat
digunakan baris di bawahnya, sehingga untuk kunjungan
berikut, dicatat pada baris berikutnya.
Tulis Y/T/TT, jika Y, tulis jumlahnya.
Perawat
/Konsel
or
Apabila rujuk ke spesialis atau MRS (masuk rumah sakit Dokter
untuk rawat inap) tulis nama poliklinik atau Rumah Sakit
Tuliskan M, jika meninggal dunia atau LFU, jika gagal Perawat
follow-up atau RK, jika rujuk keluar.
Ikuti petunjuk dan kode.
Untuk mengurangi jumlah gagal follow-up, dianjurkan untuk membuat buku bantu
yang berisi jadwal kunjungan berikutnya yang direncanakan.
Contoh Buku Agenda Kunjungan
Bulan: ...............................
Tanggal: ...................................
No.
Nama
Alamat/No. Telepon
15
Buku bantu ini diisi setiap kali setelah pasien selesai berkunjung, yaitu dengan
mencatat jadwal kunjungan berikutnya pada bulan dan tanggal yang sesuai. Paling
baik jika menggunakan buku agenda harian.
Dan setiap hari, petugas dapat meneliti pasien yang tidak hadir sesuai dengan
jadwal kunjungan, selanjutnya dapat menghubungi pasien tersebut melalui telepon
atau sarana lain (misalnya, kunjungan rumah). Demikian juga Odha yang belum
mendapat ART harus dicatat dalam buku ini.
Dengan demikian pada akhir periode bulan pelaporan dapat diketahui berapa orang
yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut (indikator 1.9 pada
Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART).
16
2. Petunjuk Pengisian Kartu Pasien

2.1 Untuk apa kartu pasien?
Kartu pasien adalah kartu yang diberikan kepada pasien yang berisi sejumlah
informasi penting mengenai pengobatan antiretroviral yang diberikan kepadanya,
profilaksis dan terapi infeksi oportunistik, selain itu juga berisi keterangan mengenai
hasil pemeriksan klinis dan laboratorium (lihat lampiran 2).
Kartu ini harus senantiasa dibawa ketika pasien mengunjungi sarana layanan
kesehatan untuk berobat.
Di dalam kartu pasien juga terdapat nomor register nasional, yang menunjukkan
bahwa kartu ini berlaku secara nasional. Hal ini terutama penting jika pasien
melakukan perjalanan ke luar daerah dan tidak membawa obat ARV, dan dengan
menunjukkan kartu tersebut, permintaan obat bagi pasien tersebut dapat dilayani
sebatas jumlah hari ia berada di luar daerah tersebut.
2.2 Siapa yang harus mengisi kartu pasien?

Kartu pasien dapat diisi oleh konselor maupun perawat sebagai satu tim perawatan
HIV.
2.3 Kapan kartu pasien harus diisi?

Kartu pasien diisi dan diberikan kepada pasien ketika ia masuk dalam perawatan
HIV dan mendapat terapi antiretroviral. Karena di dalam kartu pasien juga terdapat
jadwal kunjungan pasien dan rencana kunjungan yang akan datang, sehingga
pasien dapat melihat melalui buku tersebut kapan ia harus datang ke kliniknya.
2.4 Informasi apa yang harus dicatat?
Sesi ini menjelaskan bagaimana mengisi kartu pasien (kartu pasien terdapat dalam
lampiran 2). variabel dan informasi mengenai kapan dan siapa yang harus mengisi
9 ringkasan ikhtisar tersebut (formulir Ikhtisar Perawatan Pasien HIV/ART terdapat
dalam lampiran 1).
No. Rekam Medis
Tulis nomor rekam medis pasien di sarana layanan

kesehatan tersebut
No. Register
Nasional
Tuliskan nomor register nasional yang diberikan kepada

pasien baru Untuk pasien rujuk masuk dengan ART dari
klinik lain, nomor register nasionalnya sama dengan di klinik
sebelumnya
Nama lengkap
Sudah jelas. Jika belum jelas ditambah nama ayah pasien.
17
Jika pasien berkeberatan untuk diisi namanya, boleh ditulis

singkatannya.
Alamat dan no.
telepon
Sudah jelas
Jenis kelamin
Beri tanda x untuk pilihan yang sesuai
Umur
Tuliskan umur dalam tahun, untuk bayi ditulis dalam bulan

(sebaiknya juga ditulis tanggal lahirnya).
Pemeriksaan
Klinis dan
Laboratorium
Untuk pengisiannya, dapat menyalin dari Ikhtisar perawatan

HIV termasuk ART Ringkasan 5 mengenai Pemeriksaan
Klinis dan Laboratorium (halaman 7 9)
Tanggal
kunjungan
Tulis tanggal kedatangan pasien ke sarana layanan

kesehatan tersebut
Paduan dan
jumlah obat ARV
Tuliskan nama paduan obat ARV jika diberikan, dan

tuliskan sisa obat ARV jika ada. Hal ini untuk monitoring
adherence pengobatan.
Efek samping
Tuliskan efek samping ARV jika ada, demikian pula jika
ARV/IO/profilaksis dijumpai infeksi oportunistik disertai pengobatannya.
IO
Jika diberikan profilaksis IO tuliskan nama obat dan
dosisnya, misalnya profilaksis kotrimoksasol.
Rencana tanggal
kunjungan y.a.d.
Tulis tanggal kunjungan menurut jadwal yang telah

ditetapkan oleh petugas medis dengan persetujuan pasien
Catatan penting
Catatan ini ditulis oleh dokter atau perawat jika terdapat halhal yang penting, misalnya jika terjadi efek samping yang
mengancam jiwa.
18
3. Petunjuk Pengisian Register Pra-ART dan Register ART

3.1 Untuk apa Register Pra-ART dan ART?
Pada sistem monitoring manual, register merupakan perlengkapan yang tepat untuk
memudahkan mengumpulkan informasi pasien dari ikhtisar perawatan pasien
HIV/ART untuk memperoleh indikator program. Tanpa register, setiap rekam medis
pasien harus diperiksa satu demi satu untuk menghitung indikator yang akan
dilaporkan yang membutuhkan waktu yang lama.
Register digunakan untuk mencatat informasi penting (dalam bentuk kolom) untuk
pasien (satu baris untuk satu pasien) dari ikhtisar perawatan pasien HIV/ART.
Selanjutnya informasi tersebut digunakan untuk menyusun Laporan Bulanan dan
Laporan Analisis Kohort.
Register tidak berisi semua informasi yang dicatat pada ikhtisar perawatan pasien
HIV/ART, tetapi hanya sedikit variabel yang dipilih untuk monitoring program.
3.2 Kapan register harus diisi?

Register harus diisi tepat waktu, yang ideal ialah segera setelah kunjungan pasien
(oleh dokter, perawat maupun konselor) atau sebelum Ikhtisar perawatan Pasien
HIV/ART disimpan (oleh petugas terlatih).
Penting untuk memperbaharui register pada waktunya agar dapat menelusuri pasien
(untuk mengidentifikasi siapa yang tidak datang) dan untuk memastikan ketepatan
indikator bulanan
3.3 Entri awal dalam register

Di dalam register, pasien dicatat:
menurut tanggal kunjungan pertama di klinik (masuk perawatan HIV) pada register
Pra-ART, dan
menurut tanggal mulai ART pada register ART.
Di dalam kedua register, dianjurkan untuk memisahkan kelompok pasien
menurut bulan dimana mereka masuk perawatan HIV (Register Pra-ART) atau
memulai ART (Register ART), ini disebut kohort bulanan. Hal ini dapat
dilakukan dengan memulai halaman baru setiap bulan (walaupun dalam 1
bulan tidak berisi 1 pasienpun), dengan maksud jika ada pasien rujuk masuk,
maka pasien itu dicatat dalam register ART sesuai dengan bulan pertama kali
ia mendapat ART.
19
Dengan pendekatan ini, pasien diregister menurut bulan dimana mereka masuk
perawatan HIV atau memulai ART (kohort bulanan) yang akan memudahkan dalam
menganalisis dampak ART.
3.4 Register Pra-ART (lihat Lampiran 3)
Maksud register Pra-ART adalah untuk mencatat:
Indikator kinerja rutin
Kumulatif yang masuk perawatan HIV menurut jenis kelamin, kelompok umur
dan kelompok populasi.
Jumlah kumulatif yang memenuhi syarat medis untuk ART tetapi belum
memulai ART menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi
Jumlah ODHA yang diskrining TB selama bulan berjalan, jumlah kumulatif
koinfeksi TB-HIV (bersama register ART) menurut jenis kelamin, kelompok
umur dan kelompok populasi.
Jumlah ODHA yang mendapat profilaksis kotrimoksasol dan jumlah orang yang
sedang mendapat kotrimoksasol selama periode tersebut (bersama register
ART) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan dan kelompok populasi.
Register Pra-ART harus diisi dengan benar:

Pada kunjungan pertama bagi kebanyakan informasi (kolom 1 8),
Pada saat mulai terjadinya infeksi oportunistik, pengobatan TB dan pencegahan
dengan kotrimoksasol (kolom 9),
Pada saat memenuhi syarat secara medis untuk ART dan alasannya sera
jumlah CD4 (kolom 10-12),
Pada saat memulai ART (kolom 13),
Kapanpun jika follow-up berakhir sebelum memulai ART (kolom 14-16).
Bagi pasien yang memulai ART, register Pra-ART tidak digunakan lagi sejak tanggal
mulai ART telah dicatat; semua informasinya mulai saat itu akan dicatat di dalam
register ART.
Untuk pasien rujuk masuk dan belum mendapat ART, pengisian register pra-ART
dicatat pada saat ia dirujuk masuk di klinik, tetapi data2 lain, misalnya infeksi
oportunistik, termasuk pengobatan TB, profilaksis kotrimoksasol (jika diberikan) tetap
harus dicatat.
Demi kepentingan sinkronisasi dalam pembuatan laporan bulanan, semua pasien
yang masuk mulai tanggal 26 bulan sebelumnya sampai tanggal 25 bulan sekarang
akan dimasukkan dalam kohort bulanan sekarang. Contoh pasien yang masuk tgl 26
Oktober 2014 s/d 25 November 2014 akan masuk dalam kohort bulan November
2014, yang akan dilaporkan dalam laporan bulanan November 2014.
20
Perolehan variabel
Cara pengisian / algoritma

penarikan pada aplikasi SIHA
Pada kunjungan pertama

1. Tanggal
Seperti pada ikhtisar perawatan Dihitung dari tanggal kunjungan
kunjungan
HIV dan ART ringkasan 5
antara tanggal 26 bulan lalu dari
pertama
laporan dipilih sampai dengan
tanggal 25 bulan laporan saat ini.
Tahun sesuai dengan pilihan tahun
laporan
2. Nomor Register
Nasional
dan
Nomor
Rekam
Medis
3. Nama dan alamat
Seperti pada ikhtisar perawatan

HIV dan ART ringkasan 1, untuk
Nomor Rekam Medis dicatat di
bawah Nomor Register Nasional
4. Umur
5. Jenis kelamin
6. Tanggal
dan Seperti pada ikhtisar perawatan
tempat konfirmasi HIV dan ART ringkasan 1
tes HIV +
Diambil dari nomor register nasional

untuk mulai ART dan nomor rekam
medis untuk semua pasien.
7. Entry point
Diisi dengan entry poin dari pasien

HIV dan ART ringkasan 1.
Tuliskan kode (angka) seperti
tertera
di
bawah
setiap
lembaran.
8. Kelompok
Populasi
HIV dan ART ringkasan 8.
9. Infeksi
Tuliskan
IO
yang
terjadi.
Oportunistik (IO) Gunakan kode sesuai petunjuk
yang terjadi
di bawah dan tulis tanggalnya
pada kolom sebelahnya.
Pada saat memenuhi syarat secara medis untuk ART
10. Tanggal
memenuhi syarat HIV dan ART ringkasan 5
medis untuk ART
11.
Alasan
memenuhi syarat HIV dan ART ringkasan 5
medis utk ART
Lingkari stadium klinis menurut
WHO, dan/atau tuliskan jumlah
CD4
12.
Jumlah CD4
Diisi dengan nama dan alamat dari

pasien
Dihitung dari tahun lahir pasien
Diambil dari jenis kelamin pasien
Diisi dengan tanggal konfirmasi tes
dan tempat tes HIV pasien pada
bulan dan tahun periode laporan
yang dipilih
Diisi dengan kelompok populasi

pasien
Diisi dengan infeksi oportunistik
pasien sesuai bulan kunjungan
Diisi
dengan
tanggal
pasien
memenuhi syarat medis ART.
Diisi
dengan
alasan
memenuhi syarat medis.
pasien
Diisi dengan nilai CD4 dari

pasien.Bila pada satu periode
laporan terdapat beberapa nilai CD4
yang berbeda, diambil nilai CD4
21
yang paling akhir pada periode

laporan tersebut.
Pada saat memulai ART
13.
Tanggal mulai Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal pasien mulai
mendapat obat ARV
ART
Jika dipergunakan
14-16. Akhir followup
sebelum
memulai
ART
(meninggal, gagal
follow up, atau
rujuk keluar)
Tuliskan tanggal meninggal

dunia atau gagal follow-up atau
dirujuk keluar seperti pada
ikhtisar perawatan HIV dan ART
ringkasan 9 kolom 3 (hanya
untuk pasien yang belum
memulai ART). Jika setelah
diberi tanggal kunjungan terakhir
pada gagal follow-up kemudian
pasien datang kembali, maka
tanggalnya diberikan coretan
satu garis di tengah (aaaaa),
sedangkan jika meninggal dunia,
maka pada gagal follow up
diberi coretan sedangkan pada
kolom meninggal dunia dicatat
tanggal meninggalnya.
17. Kunjungan bulanan
Keterangan pasien
Pada kotak kiri atas tulis status
pasien pada saat berkunjung.
Untuk mengisi bagian ini perlu
memeriksa agenda kunjungan
dan ringkasan 9 (kolom akhir
follow-up)
V, berarti pasien datang
berkunjung
22
A, berarti pasien
datang berkunjung
RK, jika pasien sudah pasti

dirujuk ke klinik lain setelah
kunjungan ini
RM, jika pasien dirujuk dari

klinik lain, untuk itu tuliskan
tanggalnya
M, jika pasien dilaporkan
Diisi dengan status akhir follow up

pasien sebelum memulai ART.
Apakah meninggal , ggal follow up
atau rujuk keluar.
Diisi dengan status pasien setiap

bulan kunjungan. T berarti pasien
berkunjung, A berarti pasien Alpha,
RK berarti pasien rujuk keluar, RM
berarti pasien rujuk masuk atau M
berarti pasien meninggal.
tidak
meninggal dunia
Status TB
PPK
PPINH
Pada kotak kanan atas tulis

status TB sesuai dengan kode
angka seperti tertera di bawah
setiap lembaran, yaitu:
1. Tidak ada gejala/tanda
TB
2. Suspek TB (dirujuk ke
klinik DOTS)
3. Dalam terapi TB
4. Tidak diskrining
Pada kotak kiri bawah tulis Y jika
menerima
profilaksis
kotrimoksasol
Diisi dengan status TB pasien setiap

kali dilakukan pemeriksaan disaat
datang berkunjung sesuai dengan
bulan kunjungan
Diisi dengan status PPK pasien

setiap bulan kunjungan. Diisi dengan
Y untuk status PPK = Ya dan diisi
dendan T untuk status PPK = Tidak
Pada kotak kanan bawah tulis Y Diisi dengan status PP INH pasien
jika menerima profilaksis INH
setiap bulan kunjungan. Diisi dengan
Y untuk status PP INH = Ya dan diisi
dendan T untuk status PP INH =
Tidak
3.5 Register ART (lihat Lampiran 4)

Maksud register ART adalah untuk mencatat:
Indikator kinerja rutin
Jumlah yang memulai ART selama periode tersebut menurut jenis kelamin,
kelompok umur dan kelompok populasi.
Jumlah kumulatif yang pernah memulai ART menurut jenis kelamin, kelompok
Jumlah kumulatif sedang dalam pengobatan menurut jenis kelamin, kelompok
Titik waktu dampak dari kohort pasien yang memulai ART (berhenti, gagal followup, rujuk keluar, meninggal dunia) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan
kelompok populasi.
Jumlah kumulatif yang substitusi dalam rejimen lini pertama menurut jenis
kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.
Jumlah kumulatif switch ke rejimen lini kedua menurut jenis kelamin, kelompok
Jumlah ODHA yang diskrining TB selama bulan berjalan, jumlah kumulatif
koinfeksi TB-HIV dan jumlah kasus baru TB-HIV yang mendapat terapi TB dan
ART (bersama register pra-ART) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan
kelompok populasi.
23
Jumlah ODHA yang mendapat profilaksis kotrimoksasol dan jumlah orang yang
sedang mendapat kotrimoksasol selama periode tersebut (bersama register praART) menurut jenis kelamin, kelompok umur dan kelompok populasi.
Rejimen (paduan ARV) yang diberikan pada akhir periode menurut jenis kelamin,
Proporsi orang dengan adherence lebih dari 95% menurut jenis kelamin,
Proporsi orang yang hidup dan sedang dalam pengobatan setelah 6, 12 dan 24
bulan setelah memulai terapi
Perubahan jumlah CD4 setelah 6,12, 24 bulan dengan ART atau proporsi CD4 <
100 sel/uL; 100 < 200 sel/uL, 200 - < 350 sel/uL dan > 350 sel/uL.
Proporsi orang dengan status fungsional setelah 6, 12, 24 bulan adalah Kerja
Register ART harus diisi dengan benar bagi semua pasien yang memulai ART,
selama seluruh kunjugan follow-up bulanan sejak tanggal memulai ART sampai
akhir follow-up dengan ART.
Demi kepentingan sinkronisasi dalam pembuatan laporan bulanan, semua pasien
yang masuk mulai tanggal 26 bulan sebelumnya sampai tanggal 25 bulan sekarang
akan dimasukkan dalam kohort bulanan sekarang. Contoh pasien yang masuk tgl 26
Oktober 2014 s/d 25 November 2014 akan masuk dalam periode laporan bulan
November 2014.
Setiap lembar bulan dalam register ART berisi kelompok Odha yang memulai
ARTnya pada bulan yang sama. Jika dalam periode bulan tersebut tidak ada pasien
yang mulai ART, maka lembar tersebut dibiarkan kosong untuk menjaga
kemungkinan suatu waktu ada Odha yang dirujuk masuk dan mulai ARTnya pada
bulan tersebut.
24
Perolehan variabel
Cara pengisian / algoritma penarikan pada

aplikasi SIHA
Pada saat mulai ART

1.Tanggal
Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal mulai ART pasien sesuai
mulai ART
dengan periode bulan dan tahun laporan yang
dipilih. Dihitung dari tanggal 1 sampai dengan
tanggal 31 bulan laporan yang dipilih.
2. Nomor
Register
Nasional
dan
Nomor
Rekam
Medis
3. Nama
Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nomor rekam medis dan nomor
HIV dan ART ringkasan 1, untuk register nasional pasien
Nomor Rekam Medis dicatat di
bawah Nomor Register Nasional

4. Umur
5.
Jenis Seperti pada ikhtisar perawatan
kelamin
6. Alamat
7.
Nama Seperti pada ikhtisar perawatan
PMO dan HIV dan ART ringkasan 1
nomor
telepon
8.
Kelompok
populasi
khusus
9-10.
Dari ikhtisar perawatan HIV dan
Menerima
ART ringkasan 4: Y jika PPIA atau
ARV
ARV sebelumnya, T tidak.
sebelumnya Untuk pasien rujuk masuk
dengan ART :
Tetap
menggunakan
nomor
register nasional dari klinik
sebelumnya. Lengkapi sebanyak
mungkin variabel dalam register
ART sesuai dengan informasi
yang ada (jika pasien dirujuk
dengan
salinan
ikhtisar
perawatan
pasien
HIV/ART)
pada
lembar
follow-upnya
dengan ART.
Catat pasien ini di kohort bulanan
sejak ia mulai ART di klinik
Diisi dengan nama pasien

Diisi dengan umur pasien, dihitung dari tahun
lahir
Diisi dengan jenis kelamin pasien
Diisi dengan alamat pasien
Diisi dengan nama pendamping minum obat
dan nomor telepon PMO pasien
Diisi dengan kelompok populasi khusus pasien
Diisi dengan kondisi ARV bila pasien adalah

RM dari klinik sebelumnya.
25
11. Stadium
klinis pada
saat mulai
ART
12. Status
fungsional
sebelumnya, bukan bulan ia

dirujuk (misalnya: pasien mulai
ART bulan Juni 2014, dirujuk
masuk dengan ART pada bulan
Januari 2015, harus dicatat
dengan kelompok pasien yang
memulai ART bulan Juni 2014
dan tidak dengan kelompok
pasien yang memulai ART bulan
Januari 2015).
JANGAN mengubah tanggal
memulai ART yang dicatat di
klinik sebelumnya.
Catat cara masuk di register ART
pada
bulan
kedatangannya
sebagai rujuk masuk (kode RM)
dan
tanggal
kunjungan
pertamanya di klinik baru yang
merupakan tanggal rujuk masuk.
Catat tanggal memulai ART dan
semua informasi yang berkaitan
dengan dampak setelah 6, 12
bulan
(berapapun
lamanya
follow-up
ART)
terutama
adherencenya.
Pertimbangkan
kunjungan
pertamanya di klinik baru sebagai
follow-up dengan ART dan
lengkapi
kunjungan
bulanan
(misalnya: seperti contoh di atas,
kunjungan pertamanya di klinik
baru adalah setelah 3 bulan
follow-up),
Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan stadium klinis pasien

HIV dan ART ringkasan 5. Lingkari
angka yang sesuai
Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan status fungsional pasien

HIV dan ART ringkasan 5. Tulis
angkanya pada sel yang sesuai.
Pada saat 6 bulan, 12 bulan
sesudah ART:
Catat hasil penilaian status
fungsional pada sel yang tertera
kalimat: pada 6 bulan, pada 12
bulan. Untuk selanjutnya dilakukan
pencatatan setiap 12 bulan.
13.
Berat Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan berat badan pasien
badan
HIV dan ART ringkasan 5. Catat
26
nilainya pada sel yang sesuai.

sesudah ART:
Catat hasil pengukuran berat
badan pada sel yang tertera
kalimat: pada 6 bulan, pada 12
bulan. Untuk selanjutnya dilakukan
14. Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan
CD4
(jika HIV dan ART ringkasan 5, untuk
ada)
anak (< 5 tahun) laporkan hasilnya
dalam %. Catat nilainya pada sel
yang sesuai.
sesudah ART:
Catat hasil jumlah CD4 (jika ada),
pada sel yang tertera kalimat: pada
6 bulan, pada 12 bulan. Untuk
selanjutnya dilakukan pencatatan
setiap 12 bulan.
15. Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan
Viral Load HIV dan ART ringkasan 5 (lain(jika ada)
lain).
sesudah ART:
Catat hasil jumlah Viral Load (jika
ada), pada sel yang tertera kalimat:
pada 6 bulan, pada 12 bulan.
Untuk
selanjutnya
dilakukan
Setiap saat setelah ART
16.
Jika diberikan PP INH beri tanda
Pemberian pada bulan yang diberikan dan
PP INH
unuk hasil akhirnya tulis kodenya:
1. Berobat
2. Gagal selama pemberian IPT
3. Pindah
4. Meninggal
5. Efek samping Berat
17. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan
paduan
HIV dan ART ringkasan 6 (tuliskan
ART
nama kombinasi obat ARV)
orisinal
Pada setiap substitusi atau switch dalam
rejimen ART
18-20.
Tulis
tanggal,
alasan
Terapi substitusi
(masukkan kode angka),
dalam lini ke-1
dan rejimen baru seperti
atau
dalam ikhtisar perawatan
Terapi
switch
Diisi dengan CD4 pasien
Diisi dengan jumlah viral load pasien
Diisi Ya bila PP INH diisi Y, atau T jika PP INH

diisi T
Diisi dengan paduan ART orisinal
Diisi dengan paduan ART substitusi
27
Terdapat 2 baris untuk

substitusi dan 2 baris untuk
switch (lini ke-1 dan lini ke2) di dalam register ini
Untuk pasien yang restart
setelah berhenti, isi pada
kunjungan
follow-up
bulanan seperti tersebut di
atas
(S)
pada
saat
kunjungan
ketika
ART
dihentikan
dan
pada
kunjungan
selanjutnya
dengan terapi (T). Jika
pasien
restart
dengan
rejimen yang berlainan, tulis
switch/
substitusi
pada
bagian
ini.
Tanggal
switch/substitusi
adalah
tanggal pada saat pasien
restart.
21. Pada akhir follow-up dengan ART
Tanggal
Tuliskan tanggal meninggal
meninggal dunia dunia
ketika
menerima
informasi tersebut, seperti
dalam ikhtisar perawatan HIV
dan ART ringkasan 9 (kolom
akhir follow-up).
Tanggal
stop Hanya jika yakin bahwa
yang pasti
ART pasti dihentikan, tulis
tanggal berhenti. Jangan tulis
disini
untuk
interupsi
sementara
akibat
efek
samping atau pengobatan IO.
Perbaiki informasi ini (dengan
memberi tanda coretan satu
garis di tengah, misalnya
aaaa) jika pasien selanjutnya
restart ART. Jika stop ART
lebih dari 3 bulan maka
sebaiknya pasien dimasukkan
ke dalam gagal follow-up.
Tanggal
gagal Jika pasien tidak datang lebih
follow-up
dari 3 bulan, tulis tanggal
kunjungan
terakhirnya
sebagai tanggal gagal followup, seperti dalam ikhtisar
perawatan HIV dan ART
ringkasan 9 (kolom akhir
follow-up).
Perbaiki informasi ini (dengan
dengan lini ke-2
28
Diisi dengan tanggal meninggal pasien bila

pasien status akhir kunjungannya meninggal
Diisi dengan tanggal kunjungan pasien saat

status ART adalah stop
Diisi dengan tanggal kunjungan saat kondisi

pasien 3 kali berturut turut adalah alpha.
memberi tanda coretan satu

garis di tengah) jika pasien
datang kembali dan restart
ART, demikian juga jika
pasien meninggal dunia.
Tanggal
rujuk Tulis tanggal rujuk keluar, Diisi dengan tanggal rujuk keluar pasien setelah
keluar
dengan seperti
dalam
ikhtisar ART
ART
perawatan HIV dan ART
ringkasan 9 (kolom akhir
follow-up).
Pada setiap kunjungan follow-up bulanan sampai 12 bulan
Minggu ke-2
Dihitung 2 minggu setelah pasien mulai ART.
Contoh: Jika pasien memulai ART tanggal 1 Januari
2015 dan diberikan obat untuk 2 minggu, maka pada
kunjungan
minggu ke-2 dapat diisi keterangan
variabelnya.
Namun, jika pasien tersebut diberikan obat untuk 1
bulan, maka minggu ke-2 tidak perlu diisi.
Bulan 1
Dihitung 1 bulan setelah pasien mulai ART
Contoh: Jika pasien memulai ART tanggal 1 Januari
2015, dan diberikan obat untuk 2 minggu, lalu pada
tanggal 15 Februari 2015 pasien berkunjung kembali
dan menerima obat untuk 2 minggu berikutnya, maka
pada kunjungan bulan ke-1 dapat diisi keterangan
variabelnya.
Namun, jika pasien tersebut berkunjung kembali
tanggal 15 Februari 2015 dan menerima obat untuk 1
bulan berikutnya, maka pada kunjungan bulan ke-1nya
tetap dapat diisi, karena masih dalam periode
pelaporan bulan Februari 2015 (meskipun rentang
waktunya >1 bulan setelah mulai ART).
Bulan 2, dst
Dihitung 2 bulan, dan seterusnya setelah pasien mulai
ART
Keterangan:
Jika pasien datang >1x pada 1 periode pelaporan, Diisi
dengan
maka kunjungan yang dipindahkan ke register ART keterangan
pasien
adalah kunjungan terakhir (yang mendekati periode dari setiap kunjungan
pelaporan)
sesuai
dengan
klasifikasi
hitungan
minggu atau bulan
Adherence
Pada kotak kiri atas tulis tingkat adherence ART Diisi
dengan
nilai
dengan angka seperti dalam tabel follow-up pada adherence dari setiap
ikhtisar perawatan HIV dan ART (kolom adherence kunjungan
sesuai
ART).
dengan
klasifikasi
hitungan minggu atau
bulan
Keterangan
Pada kotak kanan atas tulis status pasien pada saat Diisi
dengan
pasien
berkunjung. Untuk mengisi bagian ini perlu memeriksa keterangan dari setiap
tabel kunjungan (kolom obat ARV dan dosis yang kunjungan
sesuai
diberikan atau dihentikan) dan ringkasan 9 (kolom akhir dengan
klasifikasi
follow-up)
hitungan minggu atau
29
Status TB
PPK
30
Dengan terapi (T) berarti pasien masih melanjutkan

ART dalam kunjungan tersebut (bagi pasien yang
yang restart ART dalam kunjungan ini setelah stop,
tuliskan saja dengan terapi)
Stop (S) berarti pasien datang tetapi tidak menerima
ART karena ART dihentikan pada kunjungan ini atau
pada kunjungan sebelumnya dan masih belum
restart (misalnya untuk pengobatan TB)
Tidak berkunjung (absen/alpa-A) berarti pasien
tidak datang pada bulan ini sesuai jadwal (perhatikan
bahwa pasien dianggap gagal follow-up setelah 3
bulan tidak berkunjung)
Meninggal dunia (M) jika pasien dilaporkan
meninggal dunia,
Rujuk Keluar (RK) jika pasien sudah pasti dirujuk ke
klinik lain setelah kunjungan ini
Rujuk Masuk (RM) jika pasien dirujuk dari klinik lain,
untuk itu tuliskan tanggalnya.
Pada kotak kiri bawah tulis status TB selama mendapat
ART sesuai dengan kode angka seperti tertera di
bawah setiap lembaran, yaitu:
1. Tidak ada gejala/tanda TB
2. Suspek TB (dirujuk ke klinik DOTS)
3. Dalam terapi TB
4. Tidak diskrining
Pada kotak kanan bawah tulis Y jika mendapat
profilaksis kotrimoksasol
bulan. Bila pasien

Terapi maka diisi T,
jika pasien Stop maka
diisi S, jika pasien
Alpha maka diisi A,
jika
pasien
Rujuk
masuk maka diisi RM,
jika
pasien
Rujuk
keluar maka diisi RK,
jika pasien meninggal
maka diisi M
Diisi dengan status TB

pasien.
Diisi dengan status

PPK
pasien.
Diisi
dengan Y jika status
PPK pasien = Ya, diisi
T jika status PPK
pasien = Tidak
3.6 Pasien rujuk masuk

Kadang-kadang pasien yang difollow-up untuk perawatan HIV pada satu klinik
sebagai bagian dari program nasional dapat pindah dan dirujuk ke klinik lain yang
juga di bawah program nasional. Pasien tersebut disebut sebagai rujuk keluar dari
klinik lama dan rujuk masuk di klinik yang baru. Ikhtisar Perawatan Pasien
HIV/ART juga harus disertakan bersama-sama dengan pasien ke klinik baru
sehingga ikhtisar yang sama dapat digunakan untuk menjamin perawatan
berkesinambungan pada klinik baru.
Jika Ikhtisar tidak dikirim bersama-sama dengan pasien jika ia pindah, bisa membuat
ikhtisar baru dengan nomor register nasional yang baru pula (kecuali jika ia memiliki
kartu pasien). Namun sebaiknya hal ini dihindari.
Jika pasien belum memulai ART ketika ia pindah, lebih mudah untuk membuat
register dan mempertimbangkannya sebagai pasien baru di klinik baru.
Jika pasien dengan ART pada saat pindah, anda harus mempertahankan riwayat
ART orisinalnya melalui:
Tetap menggunakan nomor register nasional dari klinik sebelumnya. Lengkapi
sebanyak mungkin variabel dalam register ART sesuai dengan informasi yang ada
(jika pasien dirujuk dengan salinan ikhtisar perawatan pasien HIV/ART) pada
lembar follow-upnya dengan ART.
Catat pasien ini di kohort bulanan sejak ia mulai ART di klinik sebelumnya, bukan
bulan ia dirujuk (misalnya: pasien mulai ART bulan Juni 2014, dirujuk masuk
dengan ART pada bulan Januari 2015, harus dicatat dengan kelompok pasien
yang memulai ART bulan Juni 2014 dan tidak dengan kelompok pasien yang
memulai ART bulan Januari 2015).
JANGAN mengubah tanggal memulai ART yang dicatat di klinik sebelumnya.
Catat cara masuk di register ART pada bulan kedatangannya sebagai rujuk masuk
(kode RM) dan tanggal kunjungan pertamanya di klinik baru yang merupakan
tanggal rujuk masuk.
Catat tanggal memulai ART dan semua informasi yang berkaitan dengan dampak
setelah 6, 12 bulan (berapapun lamanya follow-up ART) terutama adherencenya.
Pertimbangkan kunjungan pertamanya di klinik baru sebagai follow-up dengan
ART dan lengkapi kunjungan bulanan (misalnya: seperti contoh di atas, kunjungan
pertamanya di klinik baru adalah setelah 3 bulan follow-up),
31
4. Petunjuk Pengisian Register Pemberian Obat ARV dan

Register Stok Obat Pra-ART dan Register ART
4.1 Tujuan tatalaksana pemberian obat dan stok obat
Tujuan monitoring pemberian obat dan catatan stok adalah:
untuk mencatat rejimen yang diresepkan kepada pasien dan jumlah tablet
yang diberikan pada setiap kunjungan follow-up.
untuk menjamin supplai obat yang tidak terputus dengan mencatat dan
mengelola stok obat yang adekuat.
4.2 Maksud register pemberian obat dan stok obat
Untuk memonitor dua register tatalaksana pemberian obat dan stok obat yang
dilakukan di instalasi farmasi.
Register Pemberian Obat ARV untuk mencatat jumlah tablet dari tiap-tiap
obat diberikan kepada pasien pada setiap kunjungan follow-up,
Register Stok Obat ARV untuk mencatat penerimaan, konsumsi, persediaan
obat ARV setiap hari.
Dari dua register ini, indikator dapat diambil dan dilaporkan setiap bulan pada
Laporan Bulanan Perawatan HIV-AIDS (LBPHA). Angka 10 dari Laporan
Bulanan mencatat paduan obat yang diberikan dan stok obat. Dua indikator
akan dapat dihasilkan dari angka 10 ini.
1. Paduan ARV pada akhir bulan akan menjelaskan distribusi pasien sesuai
dengan jenis rejimen yang mereka terima selama bulan tersebut (penulisan
resep terakhir). Hal ini memberikan informasi tentang resep yang tersering
digunakan dan akan mengidentifikasi pasien yang sudah mendapat rejimen
lini kedua.
2. Stok obat akan menjelaskan penerimaan, konsumsi, dan persediaan tiaptiap obat selama bulan tersebut.
4.3 Register Pemberian Obat ARV (Lampiran 5)
Register harus dicatat oleh apoteker/pemberi obat dalam sarana perawatan
HIV /ART. Maksud Register ini ada dua, yaitu:
Untuk mendokumentasikan dan mencatat setiap tablet dari masing-masing
obat melalui tanda tangan pasien terhadap jumlah tablet yang diberikan.
Untuk menghitung konsumsi (pengeluaran) masing-masing obat setiap hari.
Pengisian dimulai dari tanggal 26 bulan lalu s/d 25 bulan berjalan, yang akan
dihitung untuk masuk dalam laporan bulan berjalan. Setelah menulis nomor
32
register nasional dan nama pasien, tulislah pada kolom yang terkait jumlah
obat yang diberikan. Misalnya: jika pasien diberikan Duviral dan Neviral selama
satu bulan, tuliskan 60 di bawah Duviral dan 60 di bawah Neviral. Biarkan
kolom lainnya kosong. Minta pasien untuk menanda-tanganinya atau memberi
cap jempol jika buta aksara.
Pada hari berikutnya bukalah halaman yang baru. Jika jumlah pasien sedikit
dapat membuka halaman baru setiap minggu.
Pada akhir hari tersebut, jumlahkan tablet yang sudah diberi menurut jenis
obat. Hal ini mencerminkan konsumsi (pengeluaran) sehari dari masing-masing
obat. Gunakan informasi ini untuk mengisi Register Stok Obat ARV (dengan
cara memindahkannya).
Register ini berisi informasi mengenai pasien dengan ART dan diberlakukan
syarat yang sama (segi kerahasiaan) sebagaimana pada Register Pra-ART
dan ART:
Akses kepada Register Pemberian Obat ARV harus dibatasi hanya kepada
petugas yang bertanggung jawab.
Semua orang yang mengakses Register Pemberian Obat ARV, termasuk
petugas administrasi (misalnya untuk mendukung pengumpulan statistik),
harus mematuhi kode perofesional untuk melaksanakan proteksi terhadap
kerahasiaan pasien.
Hanya satu salinan Register yang harus dibuat langsung di bawah tanggung
jawab kepala instalasi farmasi. Register Pemberian Obat ARV harus
disimpan dalam lemari terkunci jika kantor farmasi tutup.
Catatan:
a. Orang yang mendapat obat untuk profilaksis pasca pajanan juga harus
dicatat pada register pemberian obat ARV, walaupun status HIVnya belum
diketahui.
b. ODHA yang melakukan perjalanan dan kebetulan obat ARVnya tertinggal
atau kurang, dapat diberikan dan dicatat dalam register pemberian obat
ARV.
4.4 Register Stok Obat ARV
Register ini harus dikelola oleh apoteker/petugas pemberi obat di sarana
perawatan HIV/ART.
Bagilah Register ini ke dalam bagian-bagian yang berlainan, dimana satu
bagian adalah untuk satu macam obat, dan satu bagian terdiri dari paling
sedikit 12 halaman.
Upayakan agar setiap halaman memuat data rincian stok selama satu bulan
dan tuliskan pada bagian atasnya bulan dan tahun pencatatan, sehingga satu
bagian memuat rincian stok obat dari 1 macam obat selama 1 tahun.
33
Nama obat: Tuliskan nama obat, misalnya Duviral. Semua rincian dalam
halaman ini harus berkaitan dengan Duviral.
Tanggal: Tuliskan tanggal menurut hh/bb/tt.
Stok awal (A): Tuliskan jumlah tablet yang tersedia pada awal hari tersebut.
Stok penerimaan (B): Jika ada stok baru yang diterima, tuliskan jumlah
tablet dan asal obat yang diterima, jika tidak ada tuliskan 0.
Stok pengeluaran (C): Tuliskan jumlah tablet yang diberikan kepada pasien
selama hari tersebut. Ambillah informasi ini dari Register Pemberian Obat
ARV.
Stok daluwarsa (D): Tuliskan jumlah tablet yang sudah kedaluwarsa atau
dimusnahkan karena alasan apapun dan buatkan catatan tanggal daluwarsa
(terutama yang akan kedaluwarsa dalam 3 bulan ke depan).
Stok akhir: Hitung jumlah stok akhir tablet tersebut pada akhir hari tersebut
dengan menggunakan rumus: Stok akhir = (A+B) (C+D).
Pengisian dimulai dari tanggal 26 bulan lalu s/d 25 bulan berjalan, yang akan
dihitung untuk masuk dalam laporan bulan berjalan. Pada akhir tiap bulan
(tanggal 25 bulan berjalan), lengkapi ringkasan bulanan. Gunakan ringkasan ini
untuk mempersiapkan Laporan Bulanan.
Catatan:
ODHA yang karena mengalami substitusi atau meninggal dunia, maka sisa
obat ARV yang ada dan dikembalikan ke fasilitas layanan kesehatan harus
dicatat dalam register stok obat ARV dengan sejumlah keterangan, mislanya:
dari pasien.
34
5. Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan

5.1 Untuk apa Laporan Bulanan?
Laporan Bulanan Perawatan HIV/AIDS (LBPHA) mendokumentasikan indikator
utama untuk mengakses perawatan HIV, akses ke ART dan kesinambungan
ART. Indikator inti berikut ini dianjurkan secara internasional pada tingkat
sarana layanan kesehatan dan diperoleh dari laporan ini (termasuk ibu hamil).
1.
2.
3.
4.
Jumlah kumulatif yang masuk ke dalam perawatan HIV

Jumlah yang memulai ART selama periode pelaporan
Jumlah kumulatif yang pernah memulai ART
Jumlah yang secara medis memenuhi syarat untuk ART tetapi belum
memulainya
5. Jumlah kumulatif yang sedang dengan ART
6. Jumlah kumulatif dengan substitusi dalam rejimen lini pertama
7. Jumlah kumulatif dengan switch ke rejimen lini kedua
8. Proporsi orang dengan adherence lebih dari 95%
9. Jumlah ODHA yang diskrining TB selama bulan berjalan, jumlah
kumulatif koinfeksi TB-HIV dan jumlah kasus baru TB-HIV yang
mendapat terapi TB dan ART
10. Jumlah ODHA yang mendapat profilaksis kotrimoksasol dan jumlah
orang yang sedang mendapat kotrimoksasol selama periode tersebut
Laporan
Bulanan
merupakan
pendekatan
cross-section
untuk
mendokumentasikan kinerja program. Cross-section berarti bahwa indikator
dihimpun pada satu titik waktu tertentu (pada akhir bulan) tanpa mengingat
lamanya follow-up. Indikator jumlah kumulatif dengan ART, menunjukkan
berapa banyak pasien yang melanjutkan dan memulai ART pada akhir bulan,
tetapi tidak menunjukkan berapa lama pasien dengan ART.
Follow-up ART merupakan proses dinamik seumur hidup. Itulah sebabnya
mengapa bermanfaat untuk mendapatkan indikator longitudinal (misalnya
informasi selama satu periode waktu), dengan mengingat akan lamanya followup, seperti berapa banyak pasien yang sudah dapat pengobatan selama 6
bulan, 12 bulan dan 24 bulan dst. Hal ini terdapat dalam Laporan Analisis
Kohort.
Indikator cross-sectional hanya memerlukan penghitungan pada satu titik
waktu tertentu dan lebih mudah menghitungnya daripada indikator longitudinal
yang akan memerlukan penghitungan selama periode waktu tertentu (6 bulan,
12 bulan, 24 bulan atau lebih).
35
5.2 Kapan dan bagaimana Laporan Bulanan diisi?

Laporan Bulanan harus diisi setiap bulan pada akhir bulan periode laporan
(tanggal 26 30/31), dan harus dikirim tepat waktu ke penanggung jawab
program di kabupaten/kota, provinsi dan pusat (misalnya: laporan bulanan
untuk bulan Januari 2015 akan diisi indikator sejak tgl 26 Desember 2014 25
Januari 2015 dan dikirim mulai tgl 26 31 Januari 2015).
Contoh : Laporan Bulanan Januari 2015 memuat data pasien dan rincian stok
obat dari periode pelaporan tanggal 26 Desember 2014 sampai 25 Januari
2015. Periode pengiriman Laporan adalah antara tanggal 26 Januari 2011
sampai 31 Januari 2015.
Laporan Bulanan akan diisi oleh petugas terlatih di bawah supervisi ketua tim
pelayanan HIV (Pokja HIV-AIDS).
Pengisian LBPHA ini dimulai dengan mengisi nama UPK (Unit Pelayanan
Kesehatan), Kabupaten/Kota, Provinsi, Bulan dan Tahun periode laporan, dan
Nama Penanggung Jawab Unit Perawatan (Tim HIV, Pokja HIV AIDS).
Dokumen yang diperlukan untuk mengisi Laporan Bulanan adalah:
Laporan Bulanan periode bulan sebelumnya (misalnya untuk laporan bulan
Januari 2015 perlu laporan bulan Desember 2014),
Register Pra-ART dan Register ART yang sudah diperbaharui setiap hari
sampai dengan akhir bulan (semua pasien baru diregister dan semua
informasi seperlunya dari pasien dicatat).
Register Pemberian Obat ARV dan Register Stok Obat ARV.
Sejumlah buku bantu.
Tidak semua indikator perlu dihitung setiap bulan; beberapa telah dilaporkan
pada laporan sebelumnya dan hanya menambah informasi dari bulan berjalan.
Contoh: jumlah kumulatif orang yang masuk perawatan HIV pada akhir bulan
adalah sama dengan jumlah total dari bulan sebelumnya ditambah pasien baru
yang masuk perawatan HIV selama bulan tersebut (termasuk rujuk masuk).
5.3 Bagaimana menghitung indikator?
Indikator yang dihitung setiap bulan diberi tanda dengan huruf tebal.
Indikator lain akan diperoleh dari Laporan Bulanan sebelumnya atau dengan
penambahan.
Indikator masuk perawatan HIV, memenuhi syarat secara medis untuk ART,
memulai ART, dampak ART, adherence pengobatan, koinfeksi TB-HIV,
pengobatan pencegahan kotrimoksazol, dan kondisi pasien sebelum ART
(bagian 1 11 dari laporan bulanan) harus dihitung terpisah menurut jenis
kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi.
36
Catatan:
1. Buatlah buku bantu mengenai koinfeksi TB-HIV, karena seringkali sulit
untuk mencari/menghitung Odha yang dinilai status TBnya pada register
pra-ART maupun register ART, terutama jika jumlah Odha yang ditangani
di fasyankes tersebut jumlahnya cukup banyak dan sudah cukup lama
berobat. Buatlah beberapa kolom a.l. yang diskrining TB, yang mendapat
koinfeksi TB-HIV dan yang mendapatkan terapi TB dan ART selama
periode berjalan.
Buku bantu koinfeksi TB-HIV
Keterangan:
Skrining TB adalah pasien yang dilakukan pemeriksaan gejala/tanda TB.
Hal ini harus dilakukan setiap bulan walaupun tidak terdapat gejala/tanda
TB.
Koinfeksi TB-HIV adalah ODHA yang juga diketahui menderita TB, baik
belum mendapat pengobatan maupun telah mendapat pengobatan TB.
ART dan OAT, artinya pasien dengan koinfeksi TB-HIV yang mendapat
terapi ARV dan TB.
Berikan tanda pada kolom yang sesuai dari setiap pasien dan pada akhir
bulan jumlahkanlah serta masukkan ke dalam laporan bulanan.
2. Buatlah buku bantu mengenai profilaksis kotrimoksasol,
kemungkinan besar tidak akan tercatat pada register pra-ART.
karena
37
Buku bantu profilaksis kotrimoksazol

Bulan:............................ Tahun: ............
No.
Tanggal
Nama
Kotrimoksazol yang
baru diberikan
Kotrimoksazol yang
sedang diberikan
Keterangan:
Kotrimoksazol yang baru diberikan adalah ODHA yang baru pertama kali
diberikan profilaksis kotrimoksazol, berarti juga termasuk kotri yang sedang
diberikan.
Kotrimoksazol yang sedang diberikan adalah ODHA yang sudah pernah
mendapat profilaksis kotrimoksazol dan bulan ini juga melanjutkan
penggunaan kotrimoksazolnya.
Berikan tanda pada kolom yang sesuai dari setiap pasien dan pada akhir
bulan jumlahkanlah serta masukkan ke dalam laporan bulanan bersama
dengan pencatatan profilaksis kotrimoksazol pada ibu hamil.
3. Buat buku bantu ibu hamil, karena tidak akan tercatat pada register praART maupun ART.
4. Buat buku bantu Pemberian Kondom, karena tidak akan tercatat pada
register pra-ART maupun ART.
Semua buku bantu tersebut dicatat mulai tgl. 26 bulan lalu sampai dengan 25
bulan berjalan.
38
Buku bantu ibu hamil

Bulan: ............................. Tahun: ..................
No.
Tgl
Nama
ODHA
hamil yg
baru
termasuk
rujuk
masuk
ODHA hamil
yg rujuk
keluar
perawatan
HIV
ODHA hamil
yg baru
termasuk
rujuk masuk
dan
memenuhi
syarat medis
ART
ODHA hamil
yg baru yg
rujuk keluar
dan
memenuhi
syarat medis
ART
ODHA
hamil yg
baru dan
memulai
ART
ODHA
hamil dgn
ART yg
meninggal
dunia
ODHA
hamil dgn
ART yg
menghentik
an ART
ODHA hamil
dgn ART yg
tidak hadir
dan gagal
follow-up
ODHA
hamil
dgn
ART yg
dirujuk
keluar
ODHA
hamil
dgn ART
rejimen
lini
pertama
Buku bantu Pemberian Kondom

Tanggal
Nama Odha
(inisial)
Jumlah kondom diberikan

Laki-laki
Perempuan
Penasun
PS
Waria
LSL
Sub Total
Total
39
Sero-discordant
Ps TB
Ps Hepatitis
ODHA
hamil
dgn ART
rejimen
lini
kedua
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV & ART (LBPHA)
No.
Indikator
Darimana asal
Indikator
informasi?
Cara pengisian secara manual
Bagian 1. Masuk dalam perawatan HIV
1.1
Jumlah kumulatif orang Laporan
bulanan
yang pernah masuk
Angkanya sama dengan indikator 1.4 bulan sebelumnya (jumlah
sebelumnya,
perawatan HIV s/d akhir
kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini).
indikator 1.4
bulan lalu
Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 1.4 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis
kelaminnya dan kelompok populasi khusus. Jumlah pada Kelompok
populasi khusus merupakan bagian dari jumlah total. Misal: jumlah
total kumulatif orang yang masuk perawatan HIV 15 orang, dan
kelompok populasi khusus merupakan bagian dari 15 orang tersebut.
Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA
Diambil dari pasien yang berkunjung sampai dengan akhir bulan
lalu.Nilai yang muncul sesuai dengan laporan bulan terakhir. Bila bulan
terakhir adalah angka isian di angka awal cut off laporan (initial value),
maka yang muncul pada laporan sesuai dengan angka initial value.
Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko menyesuaikan.
Jumlah orang baru Register
Pra-ART,
yang
masuk
kelompok umur, jenis
perawatan
HIV
kelamin,
dan
(termasuk
rujuk
kelompok
populasi
masuk) selama bulan
khusus,
kolom
ini
tanggal kunjungan
pertama
1.2
40

Periksa Register Pra-ART bagi mereka yang mempunyai tanggal
kunjungan pertama dalam bulan berjalan.
Karena pasien dicatat secara kronologis, kita dengan mudah
mendapatkannya dengan memeriksa halaman terakhir bulan tersebut.
Sebagai contoh, dalam laporan Jan.15, hal tersebut adalah semua
pasien yang mempunyai tanggal kunjungan pertama antara 26 Des
2014 dan 25 Jan 2015.
Bagi kasus rujuk masuk ke klinik baru, tambahkan jumlah kasus rujuk
masuk tersebut. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.

Dihitung dari jumlah pasien yang memiliki kunjungan pertama pada
bulan laporan yang dipilih. Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko
menyesuaikan.
1.3
Jumlah orang yang Register

Pra-ART,
rujuk
keluar
perawatan HIV selama
kelamin
dan Bagi kasus rujuk keluar dari suatu klinik, jumlah perawatan HIV di klinik
bulan ini
kelompok
populasi tersebut harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
khusus,
kolom kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
tanggal rujuk keluar
Dihitung dari jumlah pasien yang status kunjungan terakhirnya adalah
rujuk keluar pada bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok
resiko menyesuaikan.
1.4
Jumlah kumulatif orang Hitung 1.1 + 1.2 1.3

yang pernah masuk
perawatan HIV s/d akhir
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.1 + 1.2 1.3.
bulan ini
Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada
bagian 1.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator
1.1 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.2 dikurangi kolom yang
sama pada indikator 1.3.
1.5
Jumlah kumulatif ibu Laporan

hamil
yang
pernah
bulanan
41
masuk perawatan HIV

s/d akhir bulan lalu
sebelumnya,
indikator 1.8

kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan
ini).
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Jumlah
ibu hamil merupakan bagian dari jumlah keseluruhan Odha. Misal
jumlah Odha 20, sedangkan yang hamil 2, berarti 2 adalah merupakan
bagian dari 20, dan setelah ibu tersebut melahirkan berarti jumlah Odha
tetap 20 (jika tidak ada pasien baru) dan ibu hamilnya 0.
Diisi dengan nilai indikator 1.8 pada angka bulan laporan sebelumnya.
Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.
Jumlah ibu hamil baru Buku bantu ibu hamil

yang
masuk
perawatan
HIV
(termasuk
rujuk
masuk) selama bulan
ini
1.6

Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi
HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlahnya
termasuk kasus ibu hamil terinfeksi HIV yang dirujuk masuk
(ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
Dihitung dari jumlah ibu yang pada isian follow up status kehamilan = ya
di kunjungan pertama saat hamil dan kunjungan tersebut masuk pada
bulan laporan yang dipilih dengan status rujukan tidak diisi ataupun diisi.
Umur, kelompok resiko menyesuaikan.
Jumlah
ibu
hamil Buku bantu ibu hamil
yang
rujuk
keluar
perawatan HIV selama
bulan ini
1.7
42

Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV
yang dirujuk keluar dari suatu klinik, untuk itu jumlahnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.

Dihitung dari jumlah ibu dengan status kehamilan = ya dan status akhir
follow up adalah Rujuk keluar pada tanggal kunjungan di bulan laporan.
Umur menyesuaikan.
1.8
Jumlah kumulatif ibu Hitung 1.5 + 1.6 1.7

hamil
yang
pernah
masuk perawatan HIV
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.5 + 1.6 1.7. Angka ini akan
s/d akhir bulan ini
dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian 1.5.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator
1.5 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.6 dikurangi kolom yang
sama pada indikator 1.7
1.9
Jumlah orang yang Buku

berkunjung
ke
Kunjungan
perawatan
HIV
(termasuk ibu hamil)
selama bulan ini
Agenda

Perlu dibuat buku bantu Agenda Kunjungan yang berisi semua Odha
yang berkunjung selama periode bulan tersebut, baik yang belum
mendapat ART maupun yang sudah mendapat ART. Catatlah pada
kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
Dihitung dari jumlah orang yang tanggal kunjungan = bulan laporan.
yang status akhirnya bukan meninggal dan RK
Bagian 2. Memenuhi syarat secara medis untuk ART
43
No.
Indikator
Indikator
Darimana asal
informasi?

bulanan
yang memenuhi syarat
sebelumnya,
medis untuk ART s/d
kumulatif ODHA yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini).
indikator 2.4
akhir bulan lalu
Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14.
Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin
dan kelompok populasi khusus.
2.1
Mengambil nilai indikator 2.4 pada laporan bulan sebelumnya.Umur dan

jenis kelamin menyesuaikan
Pra-ART,
yang
memenuhi
syarat medis untuk
kelamin,
kelompok
ART (termasuk rujuk
populasi
khusus,
masuk) selama bulan
kolom
tanggal
ini
memenuhi
syarat
secara medis untuk
ART
2.2
Register
ART,
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
kunjungan
bulanan
tercatat
rujuk masuk
44

Informasi ini terdapat pada register pra-ART dan register ART. Pada
register pra-ART periksa kolom tanggal memenuhi syarat secara medis
untuk ART, hitung jumlah pasien yang tanggal memenuhi syarat secara
medisnya adalah selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa
kolom kunjungan bulanan rujuk masuk, hitung jumlah pasien yang
tanggal memenuhi syarat secara medisnya adalah selama bulan
pelaporan. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien
dalam register pra-ART yang tanggal memenuhi syaratnya antara
26/12/14 dan 25/1/15 dan jumlah rujuk masuk.
Perhatikan bahwa anda harus cepat memeriksa semua register praART karena pasien diregister menurut tanggal kunjungan pertama dan
bukan menurut tanggal memenuhi syarat ART. Artinya pasien lama
yang masuk perawatan HIV 1 tahun lalu dengan stadium rendah (1 atau
2) mungkin sekarang memenuhi syarat karena evolusi klinis. Pasien
akan terdapat pada halaman pertama register.
Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
menghitung pasien memenuhi syarat selama 1 bulan, berilah tanda x
dalam sel yang sesuai dengan tanggal memenuhi syarat. Sehingga
pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak
dilaporkan sebagai memenuhi syarat. Catatlah pada kolom yang sesuai

dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Diambil dari jumlah (kunjungan pertama yang indikasi inisiasi ART nya
diiisi, atau stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah CD4-nya <= 350) dan
(kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan ART) dan (kunjungan
paling pertama pasien dengan stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah
CD4-nya <= 350) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis
kelamin menyesuaikan.
2.3.
2.4
Jumlah orang yang Register pra ART,

rujuk
keluar
yang
memenuhi
syarat
kelamin,
kelompok
untuk ART selama
populasi
khusus,
bulan ini
kolom rujuk keluar
dan
memenuhi
syarat secara medis
untuk ART
Register
ART,
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
kunjungan
bulanan rujuk keluar
Jumlah kumulatif orang Hitung 2.1 + 2.2 - 2.3

yang memenuhi syarat
medis untuk ART s/d

Pada register pra-ART periksa kolom memenuhi syarat secara medis
untuk ART dan rujuk keluar, hitung jumlah pasien yang memenuhi
kriteria tersebut selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa
kolom kunjungan bulanan rujuk keluar, hitung jumlah yang rujuk keluar.
Diambil dari jumlah pasien yang ((indikasi inisiasi ART nya diiisi), atau
(stadium klinisnya 3 atau 4), atau (jumlah CD4-nya <= 350)) yang status
akhirnya rujuk keluar pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis
kelamin menyesuaikan.
45
akhir bulan ini

Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.1 + 2.2 2.3
Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian
2.1
Diambil dari kolom 2.1 + 2.2 dikurangi 2.3. Umur dan jenis kelamin
menyesuaikan sesuai dengan kolom.
Jumlah
kumulatif Hitung 2.4 3.4 + 4.4
orang yang memenuhi
syarat untuk
ART
tetapi belum memulai
ART s/d akhir bulan
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.4 - 3.4 + 4.4. Catatlah pada
ini
populasi khusus.
2.5
Diambil dari jumlah kolom 2.4 dikurangi 3.4 ditambah 4.4. Umur, jenis
kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
bulanan
hamil yang memenuhi
sebelumnya
syarat medis untuk ART Indikator 2.9
s/d akhir bulan lalu
2.6

kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan
ini).
Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14.
46
Diambil dari nilai indikator kolom 2.9 bulan sebelumnya.

2.7.

yang
memenuhi
syarat untuk
ART
(termasuk
rujuk
masuk) selama bulan
ini
HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil
terinfeksi HIV rujuk masuk yang memenuhi syarat secara medis untuk
ART (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umurnya.

Diambil dari jumlah (indikasi inisiasi ART-nya diiisi Ibu Hamil) atau
(kunjungan pertama yang status kehamilannya = Ya) atau
(kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan atau tanpa ART yang
status kehamilannya = Ya) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur
menyesuaikan.
2.8
Jumlah
ibu
rujuk
keluar
yang
memenuhi
syarat
untuk ART selama
bulan ini
rujuk keluar yang memenuhi syarat secara medis untuk ART dari suatu
klinik, untuk itu jumlahnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umurnya.
47

Dihitung dari jumlah ibu yang status kehamilannya = Ya dan status
akhir follow-upnya adalah Rujuk Keluar pada tanggal kunjungan di
bulan laporan. Umur menyesuaikan.
Jumlah kumulatif ibu Hitung 2.6 + 2.7 - 2.8
hamil yang memenuhi
syarat medis untuk ART
s/d akhir bulan ini
2.9

Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.6 + 2.7 2.8
Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian
2.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.

Dihitung dari kolom indikator 2.6 ditambah kolom 2.7 dikurangi kolom
2.8
Jumlah kumulatif ibu Hitung 2.9 3.8 + 4.9
hamil yang memenuhi
syarat untuk
ART
tetapi belum memulai
ART s/d akhir bulan
ini
2.10
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.9 3.8. Catatlah pada kolom

yang sesuai dengan kelompok umurnya.
48
Dihitung dari kolom 2.9 dikurangi 3.8

Bagian 3. Masuk dengan ART
No.
Indikator
3.1
Indikator
Darimana asal
informasi?

bulanan
yang pernah memulai
sebelumnya
ART s/d akhir bulan lalu Indikator 3.4
kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.4 dari laporan Des.14. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan
kelompok populasi khusus.
Diambil dari kolom 3.4 bulan sebelumnya. Umur, jenis kelamin, dan
kelompok populasi khusus menyesuaikan.
3.2

ART,
yang memulai ART
(termasuk
rujuk
kelamin,
kolom
masuk) selama bulan
tanggal
memulai
ini
ART dan kunjungan
bulanan
rujuk
masuk,
kelompok
populasi khusus.
Periksa
kembali
dengan register PraART kolom tanggal
mulai
ART,
kelamin,
kelompok
Informasi ini terdapat pada register ART, dengan memeriksa tanggal

mulai ART dan kunjungan bulanan rujuk masuk. Hitung jumlah pasien
yang tanggal mulai ARTnya adalah selama bulan pelaporan termasuk
rujuk masuk. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien
yang tanggal ARTnya antara 26/12/14 dan 25/1/15.
Periksa kembali informasi ini dengan register Pra-ART, kolom tanggal
mulai ART, untuk memeriksa bahwa kedua register telah diperbaharui.
49
populasi khusus.
Dihitung dari jumlah pasien yang mendapatkan ART pertama kali dan
jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART pada bulan dan
tahun pelaporan.
Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
Jumlah orang dengan Register
ART,
ART dirujuk masuk
bulan ini
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
kunjungan
Periksa register ART dan hitung jumlah pasien yang dirujuk masuk
bulanan rujuk masuk
dengan ART yang tercatat pada kolom kunjungan bulanan rujuk masuk.
3.3
Diambil dari jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART
pada bulan dan tahun pelaporan.
Jumlah kumulatif ODHA Tambahkan 3.1 + 3.2
yang pernah memulai
+ 3.3
ART s/d akhir bulan ini
3.4.
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.1+ 3.2 + 3.3.

bagian 3.1
50
Dihitung dari kolom indikator 3.1 ditambah dengan kolom indikator 3.2
ditambah dengan kolom indikator 3.3
3.5

bulanan
hamil
yang
pernah
sebelumnya,
memulai ART s/d akhir
indikator 3.8
bulan lalu

kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.8 dari laporan Des.14.
Diambil dari indikator 3.8 bulan sebelumnya.

3.6

yang memulai ART
selama bulan ini
HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil
terinfeksi HIV yang pernah memulai ART (ditambahkan jumlahnya).
51
Diambil dari jumlah pasien dengan (kunjungan pertama mendapat ART

dengan indikasi inisiasi ART-nya diiisi Ibu Hamil) atau (kunjungan
pertama yang status kehamilannya = Ya) dan mendapat ART pada
bulan dan tahun pelaporan
Jumlah
ibu
dengan ART yang
dirujuk masuk selama
bulan ini
3.7

rujuk masuk dengan ART, untuk itu jumlahnya harus ditambah. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.

Diambil dari jumlah pasien dengan status kehamilan = Ya dan status
rujuk masuk dengan ART pada bulan dan tahun pelaporan.
Jumlah kumulatif ibu Hitung 3.5 + 3.6 +
hamil
yang
pernah
3.7
memulai ART s/d akhir
bulan ini
3.8
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.5 + 3.6 + 3.7

bagian 3.5. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umurnya.
52
Dihitung dari kolom indikator 3.5 ditambah kolom pada indikator 3.6
ditambah dengan indikator pada kolom 3.7
Bagian 4. Dampak ART
No.
Indikator
4.1
Indikator
Darimana asal
informasi?
Jumlah
kumulatif Register
ART,
yang
dilaporkan
kelompok
populasi
meninggal dunia s/d
khusus, kolom akhir
akhir bulan ini
follow-up
dengan
ART dan tanggal
kematian
Hitung jumlah kematian yang tercatat. Periksalah semua bulan pada

register ART.
Hati-hati, informasi ini tidak selalu terdapat pada waktu pelaporan.
Mungkin kita diberitahu beberapa bulan berikutnya, bahwa pasien yang
tidak datang telah meninggal dunia beberapa minggu setelah kunjungan
terakhirnya. Dengan informasi ini, pasien sudah tidak dianggap sebagai
gagal follow-up tetapi meninggal dunia. Oleh karena itu perlu
memeriksa semua register setiap bulan untuk laporan baru kematian.
Jika perlu dapat dibuat buku bantu mengenai jumlah yang meninggal
dunia setiap bulannya.
menghitung pasien meninggal dunia, berilah tanda x dalam sel yang
sesuai dengan tanggal kematiannya. Sehingga pada waktu mendatang
secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai
meninggal dunia.
Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada
bulan sebelumnya pada 4.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
53
Diambil dari kolom 4.1 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Meninggal pada
bulan dan tahun pelaporan.
Jumlah
kumulatif Register
ART,
orang
yang
pasti
kelompok
populasi
menghentikan
ART
khusus, kolom Akhir
s/d akhir bulan ini
Follow-up
dengan
ART, tanggal pasti
Hitung jumlah yang berhenti ART secara pasti yang tercatat. Periksalah
berhenti
semua register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal
dunia (tidak ada tanggal kematian) yang secara pasti menghentikan
ART selama satu kunjungan.
menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal berhentinya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai berhenti.
bulan sebelumnya pada 4.2. Jika ada pasien yang menghentikan ART
pada bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Jika Odha menghentikan ART > 3 bulan
berturut-turut, maka dianggap sebagai gagal follow-up. Catatlah pada
populasi khusus.
4.2
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Stop pada bulan
dan tahun pelaporan.
54
4.3
Jumlah
kumulatif Register
ART,
pasien yang tidak
hadir
dan
gagal
kelamin,
kelompok
follow-up selama 3
populasi
khusus,
bulan atau lebih s/d
kolom Akhir FollowHitung jumlah pasien gagal folow-up yang tercatat. Periksalah semua
akhir bulan ini
up dengan ART,
register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal dunia
tanggal gagal follow(tidak ada tanggal kematian), yang secara pasti tidak menghentikan
up
ART (tidak ada tanggal menghentikan secara pasti), yang gagal followup selama lebih dari 3 bulan (termasuk yang tidak hadir pada bulan ini).
menghitung pasien gagal follow-up, berilah tanda x dalam sel yang
sesuai dengan tanggal gaga follow-upnya. Sehingga pada waktu
mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan
sebagai gagal folow-up.
bulan sebelumnya pada 4.3. Jika ada pasien yang dilaporkan tidak hadir
pada bulan lalu atau gagal follow-up kemudian datang kembali, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Alpha/Tidak Hadir
atau Gagal Follow-Up pada bulan dan tahun pelaporan
4.4
Jumlah
kumulatif Register
ART,
pasien yang dirujuk
keluar dengan ART
kelamin,
kelompok
55
s/d akhir bulan ini
populasi
khusus,
kolom Akhir Follow- Hitung jumlah pasien yang rujuk keluar dengan ART yang tercatat.
up dengan ART, Periksalah semua register.
tanggal rujuk keluar Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah
menghitung pasien rujuk keluar, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal rujuk keluarnya. Sehingga pada waktu mendatang
secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai
rujuk keluar.
bulan sebelumnya pada 4.4. Jika ada pasien rujuk keluar dengan ART
kemudian masuk kembali ke klinik ini, jumlah kumulatifnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = Rujuk Keluar pada
bulan dan tahun pelaporan
Jumlah kumulatif orang Perhitungan
dari
hidup dengan ART s/d
indikator di atas
akhir bulan ini
Hitung 3.4 - (4.1+ 4.2
+ 4.3 + 4.4)
4.5
Jumlah kumulatif orang hidup dengan ART pada akhir bulan adalah
kumulatif yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang mengakhiri
follow-up sebagaimana di atas = 3.4 - (4.1+ 4.2 + 4.3 + 4.4)
Periksalah juga register ART, kunjungan bulanan. Catatlah pada kolom
yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok
populasi khusus.
56
Dihitung dari kolom indikator 3.4 dikurangi dengan penjumlahan kolom

indikator 4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4
4.5.1.
Di
antara
mereka, Dengan perhitungan
jumlah dengan rejimen
indikator di bawah
lini ke-1 orisinal

Indikator ini dapat diperoleh dengan perhitungan jika jumlah substitusi
pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah diketahui = 4.5 (4.5.2 + 4.5.3).
Dihitung dari kolom pada indikator 4.5 dikurangi dengan total

penjumlahan 4.5.2 + 4.5.3
4.5.2
Jumlah
yang Register
ART,
substitusi
dalam
rejimen lini ke-1
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
Substitusi
Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1. Periksa semua
dalam ARV lini ke-1
register.
Perhatikan bahwa kolom switch dengan ARV lini ke-2 harus kosong
(kecuali pasien ada dalam lini ke-2 dan harus dihitung pada indikator di
bawah)
Juga perhatikan bahwa kolom akhir folow-up dengan ART kosong
(pasien tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam
statistik ini).
57

menghitung pasien substitusi, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal substitusinya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai substitusi.
bulan sebelumnya pada 4.5.2. Catatlah pada kolom yang sesuai
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan

pada input obat ARV = Substitusi pada tanggal kunjungan di bulan
dan tahun pelaporan
4.5.3
Jumlah
switch
rejimen lini ke-2
58
ke Register
ART,
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
kolom
Switch
Hitung jumlah yang switch ke rejimen lini ke-2. Periksa semua register.
dengan ARV lini kePerhatikan bahwa kolom akhir folow-up dengan ART kosong (pasien
2
tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam statistik
ini).
menghitung pasien switch, berilah tanda x dalam sel yang sesuai
dengan tanggal switchnya. Sehingga pada waktu mendatang secara
cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai switch.
bulan sebelumnya pada 4.5.3. Catatlah pada kolom yang sesuai
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan

pada input obat ARV = Switch pada tanggal kunjungan di bulan dan
tahun pelaporan
4.6.
Jumlah kumulatif ibu Buku bantu ibu hamil

hamil yang dilaporkan
meninggal dunia s/d
akhir bulan ini
dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka
ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya
pada 4.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
yang sudah ART dengan status kehamilan Ya, dan status akhir
kunjungannya = Meninggal pada bulan dan tahun pelaporan.
4.7

hamil
yang
pasti
menghentikan
ART
s/d akhir bulan ini
dan pernah mendapat ART yang menghentikan ARTnya. Tambahkan
angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan
sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada
59
bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah
kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
kunjungannya = Stop pada bulan dan tahun pelaporan
hamil yang tidak hadir
dan gagal follow-up
selama 3 bulan atau
lebih s/d akhir bulan
ini
4.8
dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka
ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya
pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada bulan lalu
dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah kumulatifnya harus
dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
kunjungannya = Alpha/Tidak Hadir atau Gagal Follow-Up pada bulan
dan tahun pelaporan
60
4.9

hamil yang dirujuk
keluar dengan ART
(termasuk melahirkan)
s/d akhir bulan ini

yang dirujuk keluar. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang
dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang
telah melahirkan, maka ditambahkan pada indikator ini, JANGAN
PADA INDIKATOR 4.7. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umurnya.
kunjungannya = Rujuk Keluar pada bulan dan tahun pelaporan
4.10
Jumlah kumulatif ibu Perhitungan

dari
hamil hidup dengan
indikator di atas
ART s/d akhir bulan ini
Hitung 3.8 - (4.6 +
4.7 + 4.8 + 4.9)

Jumlah kumulatif ibu hamil hidup dengan ART pada akhir bulan adalah
kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang
mengakhiri follow-up sebagaimana di atas = 3.8 - (4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9).

penjumlahan 4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9
61
Di
antara
mereka, Buku bantu ibu hamil
jumlah dengan rejimen
lini ke-1 orisinal (ibu
hamil)
4.10.1

Untuk memudahkan pencatatan, indikator ini dapat diperoleh dengan
perhitungan jika jumlah substitusi pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah
diketahui = 4.10 (4.10.2 + 4.10.3). Catatlah pada kolom yang sesuai
dengan kelompok umurnya.

penjumlahan 4.10.2 + 4.10.3
Jumlah
yang Buku bantu ibu hamil
substitusi
dalam
rejimen lini ke-1 (ibu
hamil)
4.10.2
yang mendapat ART. Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini
ke-1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
62
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status

kehamilan Ya dan keterangan pada input obat ARV = Substitusi
pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan
4.10.3
Jumlah
switch
ke Buku bantu ibu hamil
rejimen lini ke-2 (ibu
hamil)
yang mendapat ART. Hitung jumlah yang switch ke lini ke-2. Catatlah
pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status

kehamilan Ya dan keterangan pada input obat ARV = Switch pada
tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan
Bagian 5. Adherence pengobatan
5.1
Jumlah pasien yang Register

ART,
dinilai adherencenya
selama bulan ini
kelamin,
kelompok
populasi
khusus,
baris
pertama
Pada tabel kunjungan bulanan, hitung berapa banyak yang mempunyai
kunjungan bulanan
catatan adherence TERAKHIR.
sebelah kiri
Untuk memudahkan penghitungan, setiap bulan beri tanda x pada
catatan adherence TERAKHIRnya. Sehingga bulan berikutnya secara
cepat akan diketahui bahwa pasien mana dengan catatan adherence
terakhir.
Angka ini biasanya sama dengan jumlah kumulatif hidup dengan ART
63
s/d akhir bulan lalu (dikurangi yang menghentikan ARTnya untuk

sementara). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi pada bulan dan tahun
laporan.
Tingkat adherencenya Register
ART,
pada akhir bulan ini:
kelompok
populasi
khusus, baris ke-1
5.2.1 >95%
kunjungan bulanan
5.2.2 80-95%
sebelah kiri (kiri atas)
Di antara mereka yang mempunyai catatan adherence terakhir, hitung
5.2.3 <80%
dan laporkan berapa banyak 1 (>95%), 2 (80-95%), dan 3 (<80%).
5.2
Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi >95%; 80 95%; atau

<80% pada bulan dan tahun laporan
Bagian 6. Koinfeksi TB-HIV
No.
Indikator
64
Indikator
Darimana asal
informasi?
6.1
Jumlah ODHA yang Register

Pra-ART,
diskrining status TB
kelompok
populasi
selama bulan ini
khusus, baris ke-1
kolom
kunjungan
bulanan
sebelah
kanan (kanan atas)
Register
ART,
kelompok
populasi
khusus, baris ke-2
kolom
kunjungan
bulanan sebelah kiri
(kiri bawah)
Buku bantu koinfeksi
TB-HIV
Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya apapun hasilnya (1, 2,
3 atau 4) pada Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan baris ke-1
sebelah kanan (status TB) dan pada Register ART kolom kunjungan
bulanan baris ke-2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan
pelaporan. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah
menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu
mendatang tidak dilaporkan kembali.
Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah semua
Odha yang diskrining selama bulan berjalan. Hitung dan catat pada
populasi khusus.
Dihitung dari seluruh pasien dengan status TB terisi 1, 2, atau 3. Umur,

jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
6.2

bulanan
dengan koinfeksi TBsebelumnya,
HIV s/d akhir bulan lalu
indikator 6.4

kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan).
Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 6.4 dari laporan Des.14. Catatlah
65
Diisi dengan angka yang sama dengan indikator 6.4 bulan sebelumnya
atau inisial value.
Jumlah kasus baru Register
Pra-ART,
orang
dengan
kelompok
populasi
koinfeksi
TB-HIV
khusus, baris ke-1
selama bulan ini
kolom
kunjungan
bulanan
sebelah
kanan (kanan atas)
Register
ART,
kelompok
populasi
khusus, baris ke-2
kolom
kunjungan
(kiri bawah)
Buku bantu koinfeksi
TB-HIV
6.3
Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada
Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan baris ke-1 sebelah kanan
(status TB) dan pada Register ART kolom kunjungan bulanan baris ke2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk
memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x
dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan
kembali.
Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha
dengan TB paru baik sputum BTA (+) maupun BTA (-) selama bulan
berjalan. Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok
umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah Dalam terapi
TB dan hasil labnya adalah BTA positif atau negatif dan klasifikasi
TB-nya adalah TB paru dan tipe TB-nya adalah Baru pada bulan
Jumlah kumulatif orang Hitung 6.2 + 6.3
dengan koinfeksi TBHIV s/d akhir bulan ini
6.4
66
Jumlahkan 6.2 + 6.3. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan

Dihitung dari jumlah kolom pada indikator 6.2 ditambah 6.3. Umur, jenis
kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.
6.5
Jumlah kasus baru Register

ART,
orang
dengan
kelompok
populasi
koinfeksi TB-HIV dan
khusus, baris ke-2
mendapatkan
terapi
kolom
kunjungan
TB dan ARV selama
bulan ini
(kiri bawah)
Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada
Buku bantu koinfeksi Register ART kolom kunjungan bulanan baris ke-2 sebelah kiri (kiri
TB-HIV
bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk memudahkan
penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel
tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kembali.
Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha
dengan kasus baru TB dan setelah mendapat terapi TB selama 3 bulan
ia juga mendapat ART selama bulan berjalan. Catat pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi
khusus.
Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah Dalam terapi
TB dan tipe TB-nya adalah Baru dan mendapat ART pada bulan
67
Bagian 7. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (PPK)

No.
Indikator
Indikator
Darimana asal
informasi?

bulanan
dengan
profilaksis
Angkanya sama dengan indikator 7.3. bulan sebelumnya (jumlah
sebelumnya,
kotrimoksazol s/d akhir
kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini).
indikator 7.3
bulan lalu
7.1
Disamakan dengan angka pada indikator 7.3 pada laporan bulan

sebelumnya.
Jumlah orang yang Register
Pra-ART,
baru
mendapat
kelompok
populasi
profilaksis
khusus, baris ke-2
kotrimoksazol selama
kolom
kunjungan
bulan ini
(kiri bawah)
Register
ART,
kelompok
populasi
khusus, baris ke-2
kolom
kunjungan
bulanan
sebelah
kanan
(kanan
bawah)
7.2
68

Hitung jumlah kasus baru dengan profilaksis kotrimoksazol pada
Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan baris ke-2 sebelah kiri
(PPK) dan pada Register ART kolom kunjungan bulanan baris ke-2
sebelah kanan (kanan bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk
memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x
dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan
kembali. Atau dengan melihat buku bantu kotri, catat pada kolom yang
khusus.
Buku bantu kotri

Diambil dari jumlah pasien yang status PPK pertama kali adalah Ya
7.3
Jumlah kumulatif orang Jumlahkan 7.1 + 7.2

dengan
profilaksis
bulan ini
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.1 + 7.2. Catat pada kolom yang
khusus.
bagian 7.1.
Dihitung dari jumlah kolom 7.1 ditambah 7.2

7.4

bulanan
hamil dengan profilaksis
sebelumnya,
indikator 7.6
bulan lalu

kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini).
Catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
69
Dihitung dari jumlah indikator 7.6 pada laporan bulan sebelumnya.

Jumlah
ibu
hamil Buku bantu kotri
yang baru mendapat
profilaksis
bulan ini
7.5

Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang status kehamilannya adalah Ya dan

status PPK pertama kali adalah Ya pada bulan dan tahun pelaporan
Jumlah
kumulatif Jumlahkan 7.4 + 7.5
orang
dengan
profilaksis
kotrimoksazol
s/d
akhir bulan ini
7.6
Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.4 + 7.5. Catat pada kolom yang
sesuai dengan kelompok umurnya.
bagian 7.4.
70
Dihitung dari total jumlah kolom pada indikator 7.4 ditambah kolom
indikator 7.5
Jumlah orang yang Buku bantu kotri
sedang
mendapat
profilaksis
bulan ini
7.7
Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.
Diambil dari jumlah pasien yang status PPK-nya adalah Ya pada bulan
Bagian 8. Jumlah kondom yang diberikan ke klien
No.
Indikator
8
Indikator
Darimana asal
informasi?
Jumlah kondom yang Buku bantu Pemberian

diberikan ke klien
Kondom
Salinlah subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien menurut jenis
kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus. Selanjutnya
jumlahkan semua subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien
menurut jenis kelamin, kelompok umur sebagai jumlah total. Jumlah
subtotal kondom yang diberikan ke klien dengan populasi khusus
adalah bagian dari jumlah total.
71
Dihitung dari jumlah kondom yang diberikan kepada pasien yang

berkunjung pada bulan dan tahun laporan.
Bagian 9. Pengobatan Pencegahan INH (PPINH)
No.
Indikator
9.1
Indikator
Jumlah
memenuhi
untuk INH
bulan ini
Darimana asal
informasi?
yang Buku bantu PP INH

syarat
selama
Buatlah buku bantu PP INH yang berisi nama orang (inisial), jenis
kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus yang
memenuhi syarat mendapat PP INH seperti pada pembuatan buku
bantu pemberian kondom.
Dihitung dari jumlah pasien yang dan status PP INH belum pernah diisi
ya dan status tb nya tidak ada gejala. memiliki kunjungan pada
bulan dan tahun laporan
Jumlah ODHA yang Register
Pra-ART,
memulai
PP
INH
kelompok
populasi
selama
bulan
ini
khusus, baris ke-2
(ODHA baru masuk
kolom
kunjungan
perawatan
dan
bulanan
sebelah
sedang
dalam
kanan
(kanan
perawatan)
bawah)
Register
ART,
kelompok
populasi
9.2
72
Hitung jumlah kasus pasien baru dan lama (dengan atau tanpa ART)
dengan PP INH pada Register Pra-ART kolom kunjungan bulanan
baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada Register ART kolom
pemberian INH saat mulai ART selama periode bulan pelaporan
menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus.
khusus,
kolom Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri
pemberian INH saat tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak
mulai ART
dilaporkan kembali.
Dihitung dari jumlah orang yang status PP INH pada kunjungan yang
paling pertama adalah Ya pada bulan dan tahun pelaporan.
9.2.1
Jumlah yang memulai Register

ART,
PP INH di antara
kelompok
populasi
ODHA
yang
baru
khusus,
kolom
masuk
perawatan
pemberian INH saat
bulan ini
mulai ART
Hitung jumlah kasus baru dengan PP INH pada Register Pra-ART

kolom kunjungan bulanan baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada
Register ART kolom pemberian INH saat mulai ART selama periode
bulan pelaporan menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok
populasi khusus. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah
menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu
mendatang tidak dilaporkan kembali.
Diisikan dengan jumlah pasien yang status PP INH pada kunjungan

pertamannya adalah Ya dan bukan rujuk masuk pada bulan dan tahun
pelaporan.
Bagian 10. Jumlah CD4 saat mulai pengobatan ARV
73
No.
Indikator
Indikator
Darimana asal
informasi?
Jumlah
Kumulatif Register
ART,
Odha dengan jumlah
CD4 < 200
kelamin,
dan
kelompok
populasi
khusus,
kolom
jumlah CD4 saat
mulai ARV
10.1.
Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 < 200 pada saat mulai
pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 < 200 pada bulan
sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada
populasi khusus.
Dihitung dari kolom inisial value pada indikator 10.1 ditambah dengan
pasien yang nilai CD4-nya < 200 saat mulai pengobatan pada bulan
Jumlah
Kumulatif Register
ART,
Odha dengan jumlah
CD4 200 350
kelamin,
dan
kelompok
populasi
khusus,
kolom
Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 200 - 350 pada saat mulai
jumlah CD4 saat
engobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
mulai ARV
tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 200 - 350 pada
bulan sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah
10.2.
74
pasien yang nilai CD4-nya antara 200 s.d 350 saat mulai pengobatan
10.3.
Jumlah
Kumulatif Register
ART,
Odha dengan jumlah
CD4 > 350
kelamin,
dan
kelompok
populasi
khusus,
kolom
jumlah CD4 saat
mulai ARV
Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 > 350 pada saat mulai
pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya,
tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 > 350 pada bulan
sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada
populasi khusus.
pasien yang nilai CD4-nya >350 saat mulai pengobatan pada bulan dan
tahun pelaporan
Bagian 11. Kondisi pasien sebelum ART
No.
Indikator
11.1
Indikator
Jumlah pasien
pada bulan ini
Darimana asal
informasi?
alpa Register
pra-ART,
kelamin,
dan
kelompok
populasi
khusus, kolom akhir
follow-up
dan
kunjungan bulanan
(tidak hadir)
Hitung jumlah Odha yang belum mendapat pengobatan ARV yang tidak
datang berkunjung sesuai dengan jadwal kunjungan pada periode bulan
ini. Jumlah 11.2 ini ditambahkan dengan 11.1 bulan lalu untuk
mendapatkan 11.1 bulan ini. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan
75
Dihitung dari jumlah pasien yang status akhir kunjungannya adalah

Alpha dan belum minum obat pada bulan dan tahun pelaporan.
Jumlah
kumulatif Register
pra-ART,
pasien
meninggal
sampai dengan bulan
kelamin,
dan
ini
kelompok
populasi
khusus, kolom akhir
Hitung jumlah Odha yang meninggal dunia sebelum mendapat
follow-up
dan
pengobatan ARV pada kolom akhir follow-up atau kunjungan bulanan.
kunjungan bulanan
Periksalah semua register pra-ART, yaitu semua pasien yang
(meninggal dunia)
dilaporkan meninggal dunia. Untuk memudahkan penghitungan setiap
bulan, sekali pernah menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam
sel yang sesuai dengan tanggal meninggal dunianya. Tambahkan
angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan
sebelumnya. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur,
11.2
Dihitung dari inisial value kolom 11.2 ditambah dengan pasien yang
status akhir kunjungannya adalah Meninggal dan belum minum obat
76
Bagian 12. Rejimen ART dewasa dan anak sampai dengan akhir bulan
No.
Indikator
12.a.
Indikator
Darimana asal
informasi?
Rejimen ART Lini I, Register Pemberian

Pediatrik,
Obat
Alternatif/Lini II
Semua
lembar
pemberian
obat
setiap hari dalam
bulan
pelaporan
tersebut
12.b
Rejimen Lain
12.c.
Keterangan
penggunaan
Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait

dengan periode bulan pelaporan tersebut, dan catat jumlahnya pada
rejimen yang sesuai.
Jika pasien datang dua kali dan diberikan ART dua kali dalam sebulan
(misalnya kunjungan 2 minggu) hitung pasien tersebut dan rejimen yang
diberikan hanya satu kali pada kunjungan terakhirnya selama bulan
tersebut.
Jumlah total rejimen yang diberikan, yaitu indikator 10.a dan 10.b (total
kolom dewasa dan anak) harus sama dengan jumlah pasien dengan
ART sampai dengan akhir bulan (indikator 4.5)
Register Pemberian
Obat
Semua
lembar
pemberian
obat
setiap hari dalam Hitung jumlah rejimen yang berlainan yang diberikan dan laporkan
bulan
pelaporan dalam tabel ini baik untuk dewasa maupun untuk anak-anak.
tersebut
Tambahkan baris sebanyak jumlah rejimen ART yang berlainan yang
diberikan.
Catatan: Batasi pemberian rejimen lain karena bukan merupakan
rejimen yang sesuai pedoman nasional yang standar.
FDC
Register
Obat
Pemberian
77
Semua
lembar
pemberian
obat Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait
setiap hari dalam dengan bulan tersebut. Catat jumlah anak yang menggunakan FDC
pediatrik sesuai dengan berat badannya, sehingga dengan otomatis
bulan tersebut
dapat diketahui jumlah tablet (triple FDC junior maupun dual FDC junior)
yang diperlukan selama bulan tersebut. Jika anak menggunakan
rejimen dewasa catat jumlahnya dan secara otomatis akan tertulis
jumlah tablet yang diperlukan untuk stok 3 bulan. Selain itu, catat jumlah
kasus baru anak yang mendapat dual FDC junior selama bulan ini.
junior
Bagian 13. Stok obat ARV

No.
Indikator
Indikator
Darimana asal
informasi?
Nama obat ARV dan Register Stok Obat

mereknya
Semua
lembaran Pindahkan dan catat ringkasan konsumsi tiap-tiap obat ARV setiap
bulan pada Register Stok Obat.
obat-bulan
Ganti sediaan obat ARV yang diberikan dalam jumlah tablet menjadi
jumlah botol.
Untuk perkiraan kasar jumlah obat yang diminta (J) adalah untuk
persediaan stok penyangga 3 bulan, Jadi perkiraan obat yang diminta
adalah 3 x jumlah obat yang dikeluarkan selama bulan ini (C) dikurangi
stok obat pada akhir bulan (F).
Jika ada permintaan khusus untuk penambahan jumlah obat, tulislah di
kolom K dengan keterangan di kolom sebelah kanannya.
13.
Setelah selesai mengisi LBPHA ini, petugas pembuat RR dan farmasi menuliskan nama, nomor HP dan alamat emailnya. Dan
selanjutnya LBPHA ini ditanda tangani oleh Pimpinan UPK atau Ketua Tim HIV.
78
6. Petunjuk Pengisian Laporan Kohort

6.1
Untuk apa Laporan Analisis Kohort?
Baik cross-sectional maupun analisis kohort berguna dalam memonitor

peningkatan ART yang cepat. Analisis kohort biasanya lebih baik sebagai
indikator program dibandingkan cross-sectional atau analisis kumulatif. Kohort
harus dibentuk ketika pasien memulai ART, bukan ketika mereka masuk
perawatan HIV. Kohort dapat dibentuk sesuai dengan bulan/tahun pasien
memulai ART.
Laporan Analisis Kohort membandingkan ciri klinis pada basis selama 1 bulan
(kohort bulanan) dengan statusnya setelah 6 bulan dan selanjutnya setiap
tahun. Indikator penting bagi tim klinik dan kabupaten/kota untuk melihat
seberapa baik program berjalan, seperti proporsi pasien yang masih dengan
paduan ARV lini pertama atau dengan status fungsional Kerja setelah 6 dan
12 bulan, dihitung dengan menggunakan laporan ini. Hal ini dapat membuat
tim untuk membandingkan keberhasilan setelah 6 dan 12 bulan dengan ART
dengan kohort sebelumnya atau selanjutnya, atau dengan kabupaten/kota
lain.
Analisis kohort merupakan pendekatan monitoring penting menggunakan
strategi DOTS. Hal ini dilakukan secara rutin dan perlu untuk melacak trend
dalam kemajuan program dan menentukan pengobatan bagi pasien yang
diberikan terapi tetap selama biasanya 69 bulan. Meskipun ART diberikan
seumur hidup, pendekatan analisis kohort yang sama dapat diterapkan
kepada monitoring ART. Analisis kohort dapat membandingkan kelompok
pasien yang telah mendapat ART dalam waktu yang sama.
Pada program TB, tugas pembuatan analisis kohort pada umumnya telah
dirancang untuk dilakukan oleh koordinator kabupaten/kota, demikian pula
pedoman monitoring perawatan pasien HIV/ART mendorong desentralisasi
register kepada seseorang di tim klinis pada lokasi ART. Dengan supervisi
koordinator kabupaten/kota atau provinsi, Laporan Analisis Kohort yang
disederhanakan dapat diisi di tingkat sarana layanan kesehatan dengan
analisis dan supervisi lebih lanjut oleh koordinator kabupaten/kota pada saat
kunjungan ke sarana layanan kesehatan.
Laporan Analisis Kohort mendukung analisis berikut ini setelah 6 dan 12
bulan dengan ART, dan selanjutnya setiap tahun:
Proporsi masih dengan paduan ARV lini pertama orisinal, substitusi ke
paduan ARV lini pertama lain, switch ke rejimen lini kedua
Proporsi pasien dengan status fungsional Kerja, Ambulatori (berbaring di
tempat tidur < 50%), Berbaring (berbaring di tempat tidur >50%),
Proporsi pasien yang mengambil obat ARVnya 6/6 bulan (setiap bulan
selama 6 bulan) atau 12/12 bulan,
79
Pilihan: proporsi jumlah CD4 <200; 200 350 dan > 350 sel/mm3
Pilihan: proporsi viral load < 1000 copies/ml)
6.2 Kapan Laporan Analisis Kohort diisi?
Laporan ini diisi setiap bulan (kohort bulanan), tetapi pengirimannya dapat
dilakukan setiap 6 bulan.
6.3 Bagaimana menghitung indikator?
Untuk menghimpun Laporan Analisis Kohort anda hanya memerlukan
Register ART. Semua pasien (bahkan yang dirujuk masuk setelah memulai
ART di tempat lain) dicatat menurut bulan/tahun ketika mereka mulai (kohort
bulanan) dan dikelompokkan pada halaman yang sama dari Register ART.
Untuk setiap kohort bulanan anda perlu memeriksa dan melaporkan:
Berapa jumlah pasien yang masuk dalam kohort bulanan yang disebut
kohort orisinal, yaitu jumlah Odha yang mendapat ART di tempat awal?
Berapa jumlah pasien setelah 6 bulan dan selanjutnya setiap tahun, yaitu
dengan menambahkan jumlah kohort orisinal dengan rujuk masuk dan
dikurangi rujuk keluar dalam waktu 6 bulan dan selanjutnya setiap tahun?
Berapa jumlah kohort hidup setelah 6 bulan dan selanjutnya setiap tahun,
yaitu dengan mengurangi jumlah kohort sekarang dengan jumlah yang stop
ART, gagal follow-up dan meninggal dunia dalam waktu 6 bulan dan
selanjutnya setiap tahun.
Berapa jumlah kohort hidup (retensi ART) setelah 6 bulan dan selanjutnya
setiap tahun dengan rejimen (paduan ARV) orisinal, substitusi dan switch?
Apa dampaknya setelah 6, 12 bulan dan selanjutnya setiap tahun?
o Proporsi pasien dengan status fungsional Kerja, Ambulatori (berbaring di
tempat tidur < 50%), Berbaring (berbaring di tempat tidur >50%)
o Proporsi kategori jumlah CD4 <200; 200 350 dan > 350 sel/mm3
o Proporsi viral load < 1000 copies/ml
o Proporsi pasien yang mengambil obat ARVnya 6/6 bulan (setiap bulan
selama 6 bulan) atau 12/12 bulan.
Penghitungan proporsi kategori jumlah CD4 dan Viral Load (VL) adalah
jumlah Odha dengan jumlah kategori CD4 dan VL < 1000 copies/ml dibagi
dengan jumlah Odha yang melakukan pemeriksaan CD4 maupun VL.
80
Selanjutnya kohort bulanan dalam tahun yang sama dapat dijumlahkan

menjadi kohort tahunan, sehingga akan diperoleh indikator seperti tersebut di
atas.
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KOHORT
DAMPAK PENGOBATAN ARV
No.
Variable
Cara pengisian pada aplikasi exel Rekap

kohort (ARK)
Unit
Pelayanan Diisi dengan nama UPK yang memberikan
Kesehatan (UPK)
pelayanan ART
Kabupaten/Kota
Jelas
Provinsi
Jelas
Bulan
Jelas
Tahun
Jelas
1 Kohort
adalah rekapitulasi kelompok ODHA yang

memulai ART dalam satu bulan tertentu, diikuti
tingkat kepatuhan, status fungsional dan
konversi CD4 nya pada bulan k e 6, 12, 24, dan
bulan ke 48.
Kelompok kohort tersebut merupakan cluster
observasional yang dinilai tingkat kepatuhannya
sesudah 6, 12, 24, dan 48bulan untuk melihat
kualitas layanan ART.
Laporan Kohort dibuat dan dilaporkan ke
KoordinatorLayanan ART dan atasan langsung
untuk
melihat
aksesibilitas,
tingkat
kepatuhan/kualitas layanan ART.
Laporan Kohort dibuat baik ditingkat UPK,
Kabupaten/Kota dan Propinsi sesuai dengan
jenjang masing-masing dengan menggunakan
data agregat disesuaikan tingkat kebutuhan
analisis yang diinginkan. (misalnya; untuk tingkat
Kabupaten/Kota
dapat
pelihat
dan
membandingkan untuk setiap layanan UPK atau
agregat secara keseluruhan layanan di wilayah
kerjanya.)
2 Periode kohort
Periode kohort adalah periode dimana kohort

dinilai. Dalam hal ini periode kohort adalah 6
bulan, 12 bulan, 24 bulan, 36 bulan dan 48
bulan.
Titik-titik
diisi
dengan
nama
bulan.
Misalnya : Kohort mulai Januari, titik-titik dalam 6
bulan diisi dengan Juni, titik-titik dalam 12 bulan
81
No.

kohort (ARK)
diisi dengan Desember, dan seterusnya
Variable
3 Jumlah
orang
memulai ART di
klinik
ini/kohort
orisinal (M)
4 Jumlah
Masuk (RM)
Diisi dengan jumlah ODHA di Klinik ART

tersebut dengan pengobatan ARV orisinal lini
pertama
pada
bulan
yang
sama.
Misalnya selama bulan Januari 2008, di RS X
terdapat 50 ODHA yang memulai ART orisinal
lini pertama. Maka kohort Januari 2008 adalah
50
Rujuk Diisi dengan jumlah ODHA yang masuk dari

suatu RS/Fasilitas Kesehatan ke RS/Fasilitas
kesehatan
pelapor.
Contoh: Pasien A masuk ke RS X pada bulan
Mei 2008. Dari dokumen yang dibawa dari RS
sebelumnya tercatat bahwa Pasien A memulai
ART pada bulan Januari 2008. Maka Pasien A
dimasukkan pada kohort bulan Januari 2008 dan
bukan kohort Mei 2008.
5 Jumlah Rujuk Keluar Diisi dengan jumlah ODHA yang menggunakan

(RK)
ART dirujuk keluar dari RS/Fasilitas Kesehatan
Pelapor ke RS/Fasilitas kesehatan yang lain.
Contoh: Pasien B dan C memulai ART Januari
2008 di RS X, akan belajar di kota lain pada
bulan Maret. Oleh Dokter RS X dia dirujuk
keluar ke RS di kota tujuan. Maka B akan keluar
dari kohort Januari 2008 dan bukan Maret 2008.
6 Jumlah
kohort Diisi dengan jumlah ODHA yang benar-benar
sekarang (S)
ada pada periode kohort setelah memperhatikan
rujuk
masuk
dan
rujuk
keluar.
Sebagai lanjutan kasus di atas, maka jumlah
kohort sekarang adalah jumlah ODHA yang
memulai ART pada bulan itu ditambahkan
dengan jumlah ODHA yang memulai ART pada
bulan yang sama dan dikurangi dengan jumlah
ODHA yang memulai ART pada bulan yang
sama.
Perhitungannya: S
=
M
+
RM
RK
Contoh: di RS X pada bulan Januari 2008
terdapat 50 orang memulai ART, pada bulan Mei
2008 mendapat 1 orang rujuk masuk yang
memulai ART pada bulan Januari 2008 di RS
sebelumnya dan 2 orang keluar ke RS lain.
Maka formula jumlah kohort sekarang adalah =
50 + 1 2 = 49
7 Jumlah
orang Diisi dengan jumlah ODHA yang masih tetap
dengan rejimen lini menggunakan ARV rejimen pertama sampai
dengan
akhir
bulan
pelaporan.
82
No.
Variable
pertama orisinal (H)
8 Jumlah
orang
dengan rejimen lini
pertama
lain
(Substitusi) (I)

kohort (ARK)
Perhitungannya: H = S - I - J - stop - meninggal lolos
follow
up
Contoh: dari 49 orang tersebut di atas, berapa
orang yang tetap menggunakan obat ARV
rejimen lini pertama dan belum pernah ada
penggantian dengan ARV lainnya.
Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok
Kohort dimana salah satu obatnyadiganti
dengan obat ARV lain tapi masih pada
kelompok lini pertama yang original.
9 Jumlah
orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok
dengan rejimen lini Kohort dengan ARV lini pertama orisinal, dimana
ke-2 (Switch) (J)
1 atau 2 jenis obatnyadiganti dengan obat
ARV lini-2 pada periode tersebut.
10 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang dihentikan
Stop
pemberian ARV nya atas anjuran dokter.
11 Jumlah
yang Diisi dengan jumlah ODHA yang menerima ARV
meninggal dunia
yang meninggal dunia selama periode kohort.
12 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang tidak datang
lolos dari Follow-up
sebanyak 3 bulan berturut-turut dari waktu yang
dijadualkan ke klinik selama periode kohort.
13 Persen kohort yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort
hidup dan dengan tersebut yang masih hidup dan mendapatkan
ART
ARV dibagi dengan jumlah orang yang memulai
ART
pada
periode
kohor
tersebut.
Perhitungannya: (H + I + J) / (S) *100
14 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites CD4
melakukan tes CD4 selama periode kohort.
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 kurang
A. Jumlah
dengan CD4 dari 200 selama periode kohort.
<200
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200B. Jumlah
dengan CD4 350 selama periode kohort.
200-350
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 > 350
C. Jumlah
dengan CD4 selama periode kohort.
>350
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 < 200
D. Proporsi
orang dengan (atau >15% pada anak) / jumlah orang yang
dites CD4 *100
CD4 <200
83
No.
Variable

kohort (ARK)
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200E. Proporsi

orang dengan 350 (atau >15% pada anak) / jumlah orang yang
CD4 200-350 dites CD4 *100
Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 naik >
F. Proporsi
orang dengan 350 (atau >15% pada anak) / jumlah orang yang
dites CD4 *100
CD4 >350
15 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites viral load
melakukan tes viral selama periode kohort
load
A. Jumlah orang Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral load
dengan viral 1000 kopi/ml selama periode kohort
load 1000
kopi/ml
Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral
B. Proporsi
orang dengan load 1000 kopi/ml / jumlah orang yang dites
viral load viral load *100
1000 kopi/ml
16 Jumlah yang Status Status fungsional adalah status ODHA yang
fungsional
dinilai dari 3 jenis yang dinilai yaitu fungsi kerja,
ambulatori dan berbaring selama periode kohort.
84
A. Jumlah kerja
Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya

kerja selama periode kohort
B. Jumlah
ambulatori

ambulatori selama periode kohort
C. Jumlah
berbaring

berbaring selama periode kohort
D. Proporsi
Kerja
Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan

ART yang tetap atau sudah bekerja setelah
mendapat pengobatan ART pada periode kohort
dari jumlah orang yang memulai ARV pada
periode
kohort
tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang bekerja / (S)
E. Proporsi
Ambulatori
Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan

ART selama periode kohort yang rawat jalan
dan dapat merawat dirinya sendiri namun
tidak dapat bekerja sebagaimana layaknya
orang biasa dari jumlah orang yang memulai
ARV
pada
periode
kohor
tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA`yang Ambulatori / (S)
F. Proporsi
Diisi dengan jumlah ODHA yang mengambil
No.
Variable
Berbaring

kohort (ARK)
ART yang berbaring dan tidak dapat
melakukan melakukan kegiatan umum seperti
mandi, berjalan dll selama periode kohort dari
jumlah orang yang memulai ARV pada periode
kohor
tersebut.
Yaitu: jumlah ODHA yang Berbaring/ (S)
17 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort
mengambil
ARV yang mengambil obat ARV selama 6 bulan
setiap bulan selama berturut-turut.
6 bulan
mengambil
12 bulan
mengambil
24 bulan
85
7. Petunjuk Pengisian Formulir Rujukan
Uraian
Penjelasan
Nama instansi pengirim

Nama instansi penerima
Nama pasien
Umur/jenis kelamin
Tuliskan nama sarana layanan kesehatan asal rujukan

Tuliskan nama sarana layanan kesehatan yang dituju
Tuliskan nama lengkap pasien
Tuliskan umurnya dalam tahun (untuk bayi dalam bulan), dan
jenis kelaminnya
Tuliskan nomor rekam medis pasien pada sarana layanan
kesehatan asal rujukan
Tuliskan nomor register nasional pasien sesuai dengan yang
terdapat dalam ikhtisar perawatan HIV dan ART
Tuliskan tanggal konfirmasi tes HIV + dan tempat
dilakukannya tes tersebut
Tuliskan stadium klinis WHO pada saat merujuk pasien
Tuliskan berat badan pasien dalam kg pada saat merujuk
Tuliskan status fungsional pasien pada saat merujuk. K berarti
dapat bekerja, Amb berarti tidak dapat bekerja, serta Bar
berarti lebih banyak berada di tempat tidur
Tulis nama obat ARV yang diberikan pada saat merujuk (jika
diberikan)
Sebutkan nama infeksi oportunistik pada saat merujuk pasien
dan disertai pengobatan beserta dosisnya. Hal ini juga berlaku
untuk profilaksis IO
Nomor rekam medis

Nomor register nasional
Tanggal dan tempat
konfirmasi tes HIV +
Stadium klinis WHO
Berat badan
Status fungsional
Rejimen yang diberikan

IO yang terjadi/terapi
Dan jangan lupa untuk menyertakan salinan ikhtisar perawatan HIV dan ART
kepada sarana layanan kesehatan yang dituju.
Selanjutnya, sarana layanan kesehatan yang menerima rujukan ini wajib
untuk mengembalikan balasan rujukan kepada sarana layanan kesehatan
yang mengirim.
86
8. Alur data dan menggunakan data di tiap-tiap tingkat

8.1. Alur Data
Ikhtisar Perawatan Pasien HIV/ART dan Register Pra-ART dan ART harus
disimpan di klinik pada Instalasi Rekam Medis. Semuanya dapat digunakan
selama tinjauan program di tingkat sarana layanan kesehatan untuk
memperoleh indikator tambahan.
Laporan Analisis Kohort tidak dikirim ke tingkat lebih tinggi setiap bulan.
Namun pengirimannya dilakukan sekaligus setiap 6 bulan.
Laporan Bulanan harus dikirim ke tingkat lebih tinggi tepat waktu pada akhir
bulan pelaporan, yang ditujukan tergantung kepada pola distribusi ARV
(pusat, desentralisasi provinsi atau desentralisasi kabupaten/kota), yaitu:
1. Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
(desentralisasi
kabupaten/kota)
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (desentralisasi provinsi)
3. Direktur Jenderal PP & PL cq. Kasubdit AIDS & PMS (pusat)
Di tingkat kabupaten/kota, provinsi dan nasional, LBPHA dari semua
fasyankes (UPK) dikumpulkan, dimasukkan dalam formulir satu baris per
sarana layanan kesehatan dan selanjutnya dijumlahkan.
8.2. Penggunaan data
Di tingkat kabupaten/kota atau provinsi dan nasional, Laporan Bulanan dari
berbagai sarana layanan kesehatan dikumpulkan dan dijumlahkan. Indikator
penting harus dipilih untuk analisis.
Indikator penting yang dihimpun per sarana layanan kesehatan dan
dijumlahkan serta dianalisis setiap bulan adalah sebagai berikut:
Kelengkapan laporan bulanan: jumlah sarana layanan kesehatan yang

diharapkan melapor / jumlah laporan yang diterima
Jumlah kumulatif pasien yang masuk perawatan HIV sampai dengan

akhir bulan, menurut jenis kelamin, umur dan kelompok populasi
Jumlah pasien yang memenuhi syarat untuk ART dan belum memulai
ART sampai dengan akhir bulan, menurut jenis kelamin, umur dan
kelompok populasi
Jumlah kumulatif pasien yang pernah memulai ART sampai dengan

akhir bulan, menurut jenis kelamin, umur dan kelompok populasi
Jumlah kematian yang dilaporkan sampai dengan akhir bulan
Jumlah pasien dengan ART sampai dengan akhir bulan
87
Jumlah pasien dengan substitusi dalam paduan ARV lini pertama lain
sampai dengan akhir bulan
Jumlah pasien yang switch ke paduan ARV lini kedua sampai dengan
akhir bulan
Jumlah pasien yang adherence dinilai dan jumlah dengan adherence

>95% bulan ini
Apakah stok obat ARV habis bulan ini Ya/Tidak
Apakah stok obat IO habis bulan ini Ya/Tidak.
Untuk semua sarana layanan kesehatan, grafik yang sama dapat dibuat
sesuai dengan pasal 6.5. (bagaimana menganalisis laporan bulanan) untuk
menganalisis trend program dari waktu ke waktu.
Di bawah ini diberikan contoh pengumpulan lembar bulanan.
Sistem pemasukan data yang sederhana (Excel-EpiInfo) dapat dibuat untuk
mengkomputerisasi laporan bulanan dari berbagai sarana layanan kesehatan
(1 baris per sarana layanan kesehatan laporan bulanan). Hal ini akan
memudahkan dalam membandingkan kinerja dari berbagai sarana layanan
kesehatan dan juga memonitor trend dari waktu ke waktu.
88
Program perawatan HIV/ART: Formulir kompilasi bulanan untuk laporan bulanan dari rumah sakit rujukan ARV
Bulan:
Tahun:
Berapa banyak rumah sakit yg diharapkan melapor bulan ini? /______
Berapa banyak rumah sakit yg melapor? /______
Kehabisan stok obat utk IO bulan ini (Y/T)

Kehabisan stok obat ARV bulan ini (Y/T)
Jumlah pasien dengan adherence >95%
Jumlah pasien yang dinilai adherence
selama bulan ini
Jumlah pasien yg switch ke rejimen lini ke2 pd akhir bulan
Jumlah pasien yg substitusi dalam rejimen
lini ke-1 pada akhir bulan
Jumlah pasien dengan ART pada akhir
bulan
Jumlah kumulatif kematian yg dilaporkan
pada akhir bulan
TOTAL
Jumlah pasien
89
Jumlah anak-anak
Jumlah orang dewasa
perempuan
Jumlah orang deasa laki-laki
Jumlah pasien
Jumlah anak-anak
Jumlah orang dewasa
perempuan
Jumlah orang deasa laki-laki
Jumlah pasien
Jumlah anak-anak
Jumlah orang dewasa
perempuan
Jumlah orang dewasa laki-laki
Propinsi
Kabupaten
Nama
rumah sakit
rujukan
ARV
Jumlah kumulatif yang

pernah memulai ART
pada akhir bulan
Jumlah yang memenuhi
syarat ART tetapi belum
memulai ART pada akhir
bulan
Jumlah kumulatif yg
pernah masuk perawatan
HIV pada akhir bulan
LAMPIRAN - LAMPIRAN
90
Lampiran1
91
92
93
Lampiran 2
KARTU PASIEN
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain
No. Rekam Medis

No. Register Nasional
Tanggal
Kunjungan
NIK
Rejimen dan
jumlah obat ARV
yang sisa
Jumlah
INH yang
sisa
Nama :...................................................................................................................
Alamat Lengkap :.................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................
Jenis kelamin :
Jumlah INH
yang
diberikan
untuk bulan
berikutnya
Efek
samping
ARV/IO/
profilaksis
IO
Rencana
tgl.
Kunjung
an y.a.d
Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......
Nama Ibu Kandung : .................................................................................

Nama PMO : .......
Alamat PMO : .........
No. telepon : ..
Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal
hh/bb/tt
Stad
Klinis
BB
Status
fungsional
(K,Amb,B)
Jumlah
CD4
Lainlain
Kunjungan
pertama
Memenuhi syarat
medis ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan
ART
Saat 12 bulan ART
Saat 24 bulan ART
Saat 36 bulan ART
Saat 48 bulan ART
Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru
Saat 60 bulan ART
CATATAN:
1.
2.
Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan
Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan
dengan menelan obat secara teratur
94
Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Lampiran 3
REGISTER PRA-ART (1)
95
Lampiran 3 (lanjutan)
REGISTER PRA-ART (2)
96
Lampiran 4
REGISTER ART (1)
97
REGISTER ART (2)
98
Lampiran 5
99
Lampiran 6
100
Lampiran 7
101
102
LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
Lembar 2 - Laporan Bulanan ART
UPK
Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama penanggung jawab Unit Perawatan
Periode laporan
Tanggal terima laporan
:
:
:
:
:
:
bulan
Kode RS Rumah Sakit

Kabupaten
Propinsi
(Harus diisi)
1
tahun
2014
(harap diisi nama Petugas)

(nomor HP petugas)
(email petugas)
12. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen
Dewasa
Rejimen lain
Anak
Dewasa
Anak
LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200)
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior
d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200)
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II

ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
0
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini
0
0
d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100)
Keterangan Penggunaan FDC junior
Berat badan (kg)
Jumlah
pasien anak
Tablet yg
diperlukan/
hari
d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60)
Tablet yg
Tablet yg
Tablet yg
Jumlah
diperlukan/ bln
diperlukan/ diperlukan/ bln
pasien anak
(b x c x 30)
hari
(b x c x 30)
ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50)
Jumlah pasien anak
Tablet yg
Tablet yg
diperlukan/ Jumlah pasien
diperlukan/
bln
anak
hari
(b x c x 30)
6-9.9
1.5
1.5
10-13.9
14-19.9
2.5
2.5
20-24.9
>25
Menggunakan regimen dewasa
Menggunakan rejimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:
103
Meng
Jumlah tab yang diperlukan
d4T
Tablet yg
Tablet yg Jumla
diperlukan/ diperlukan/ bln pasien
hari
(b x c x 30)
anak
3-5.9
d4T/3TC/NVP Triple FDC Baby (6/30/50)
13. STOK DAN PERMINTAAN OBAT
Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini?
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini?
Nama obat
Stok obat
pada awal
bulan
(tablet)
(A)
Merek
Stok obat
yang
diterima
bulan ini
(tablet)
(B)
Stok obat yang

dikeluarkan
bulan ini (tablet)
(C)
Stok obat yang

kedaluwarsa
bulan ini
(tablet)
(D) *
Selisih fisik
stok obat
dengan
pencatatan
bulan ini
(tablet)
(E) *
Stok obat
pada akhir
bulan ini
(tablet)
(F) =
(A+B)(C+D)+E
Zidovudine (ZDV) 100m g
REVIRAL
Zidovudine (ZDV) 100m g
ZDV(100): Merek Lain
Lam ivudine (3TC) 150m g
HIVIRAL
EPIVIR
HEPTAVIR
LAMIVOX
3TC(150): Merek Lain
Stavudine (d4T) 30m g
STAVIRAL
STAVIR
VIROSTAV
ZERIT
d4T(30): Merek Lain
Efavirenz (EFV) 200m g
EFAVIR200
EFV(200): Merek Lain
AVIRANZ
SUSTIVA
EFAVIRENZ
EFAVIR600
STOCRIN
EFV(600): Merek Lain
Nevirapine (NVP) 200m g
NEVIRAL
NEVIPAN
NEVIMUNE
NEVIREX
NVP(200): Merek Lain
Didanosine (ddI) 100m g
VIDEX
DIDANOSINE
DINEX
ddI(100): Merek Lain
Tenofovir (TDF) 300m g
VIREAD
TENOFOVIR
TDF(300): Merek Lain
Abacavir (ABC) 300m g
ZIAGEN
ABAC
ABACAVIR
ABC(300): Merek Lain
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50m g
ALUVIA
KALETRA
LPV/r(200/50): Merek Lain
Zidovudine (ZDV)+Lam ivudine (3TC) 300/150m g
DUVIRAL
ZIDOLAM
AVOCOM
ZDV(300)+3TC(150): Merek
Lain
Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC) 30/150m g
COVIRO
LAMIVIR
d4T(30)+3TC(150): Merek Lain
TRIOMUNE
TRIVIRO
NEVILAST
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200):
Merek Lain
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200m g
EMTRIVA
TRUVADA
TDF(300)+FTC(200): Merek
Lain
d4T(12)+3TC(60) Ped Dual
FDC: Merek Lain
Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC)+Nevirapine

30/150/200m g
30/150/200m g
30/150/200m g
30/150/200m g
(NVP)
(NVP)
(NVP)
(NVP)

d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60)
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100)
Stok obat pada

akhir bulan ini
(botol)(G)
Tanggal Kedaluwarsa dan

Jumlahnya (botol) (H)
Perkiraan
Jumlah obat
Jumlah obat
yang
yang diminta
diperlukan
(botol) (K) *
(botol)
(J)
0
0
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100)
Ped Triple FDC: Merek Lain
0
0
ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 m g)
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50)
Ped Triple FDC: Merek Lain
0
0
0
0
0
ddI(125): Merek lain
0
0
0
0
0
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (6/30/50)
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Ped
Triple FDC: Merek Lain
0
0
0
0
0
d4T+3TC Ped Dual FDC (6/30)
d4T(6)+3TC(30) Ped Dual

FDC: Merek Lain
0
0
0
0
0
TDF+3TC+EFV (300/300/600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
Triple FDC: Merek Lain
0
0
0
0
0
Kepada Yth.:
.., ..
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ..
(diisi Nama Direktur RS
Nam a Petugas Pem buat Laporan RR dan FARMASI:
(harap diisi nama Petugas)
No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): (nom or HP petugas)

Email Petugas RR dan Farm asi :
NIP (harap diisi NIP)
(email petugas)
Kolom dengan * memerluk an k eterangan k husus, mohon diisi di bagian NB
104
Alasan selisih K
dan J
Lampiran 8
LAPORAN KOHORT
MENGENAI DAMPAK PENGOBATAN ART
Rumah Sakit :
Provinsi
Tahun
:
Variabel
Kohort
6 bln -
M Jumlah Orang Memulai ART di klinik ini - kohort orisinal
12 bln-
24 bln-
Kohort
6 bln -
12 bln-
24 bln-
Kohort
6 bln -
12 bln-
24 bln-
RM Jumlah Rujuk Masuk
RK Jumlah Rujuk Keluar
Jumlah kohort sekarang
Jumlah Orang dengan paduan lini pertama orisinal
Jumlah Orang dengan paduan lini pertama lain (Substitusi)
Jumlah Orang dengan paduan lini ke-2 (Switch)
Jumlah Orang yang Stop
Jumlah yang Meninggal dunia
Jumlah Orang yang tidak hadir (tidak mengambil obat)
Jumlah kohort yang hidup dan dengan ART (H+I+J)
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
A Jumlah Kerja
B Jumlah Ambulatori
C Jumlah Berbaring
Proporsi kohort yang hidup dan dengan ART, (H + I + J) / S

Jumlah orang yang melakukan tes CD4
Jumlah orang dengan CD4<200
Jumlah orang dengan CD4 200-350
Jumlah orang dengan CD4 >350
Proporsi orang dengan CD4<200
Proporsi orang dengan CD4 200-350
Proporsi orang dengan CD4 >350
Jumlah orang yang melakukan tes Viral Load
Jumlah orang dengan Viral Load 1000 kopi/ml
Proporsi orang dengan Viral Load 1000 kopi/ml
Jumlah yang Status fungsional
A Proporsi Kerja
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
B Proporsi Ambulatori
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
C Proporsi Berbaring
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Jumlah orang yang mengambil ARV setiap bulan

%
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
105
Lampiran 9
106

Petunjuk Pengisian Formulir RR-2015janto2 Rev5Edit Lay Outrev

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Pengisian Formulir RR-2015janto2 Rev5Edit Lay Outrev

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK TEKNIS

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Perangkat pencatatan perawatan HIV terdiri dari 7 formulir/buku:

Perangkat pelaporan perawatan HIV termasuk ART terdiri dari 2 laporan:

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

1. Petunjuk Pengisian Ikhtisar Perawatan HIV dan ART

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

1.4 Informasi yang harus dicatat?

Riwayat Alergi Obat

Tanggal Lahir / Umur: _._ - _._ - _._._._ / .. tahun/bulan

Entry point : 1-KIA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM

Berikan tanda x untuk jenis kelamin yang

Tuliskan alamat jelas dan nomor telepon

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Ringkasan 3. RIWAYAT KELUARGA/MITRA SEKSUAL/MITRA PENASUN

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Setiap saat Perawat/

nomornya. Jika status mitra pasien hasilnya

Tempat ART dulu: 1.RS Pem 2.RS Swasta 3.PKM

Jika ya: 1.PPIA 2.ART 3.PPP

Nama, dosis ARV & lama penggunaannya:

Ringkasan 5. PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIUM

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Setelah 6 bulan Tulis tanggal bulan ke-6, segera setelah pasien

(Berat Tuliskan berat badan pada setiap baris

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Pada anak-anak (sampai dengan umur 5 tahun)

SUBSTITUSI dalam lini-1, SWITCH ke lini -2, STOP

Nama Paduan Baru

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Ringkasan 7. PENGOBATAN TUBERKULOSIS SELAMA PERAWATAN HIV

7. Pengobatan TB selama perawatan HIV

Tempat pengobatan TB:

2. TB ekstra paru: lokasi.

4. OAT lini 2 (MDR)

Nama sarana kesehatan:_________________

Tgl. mulai terapi TB :

Tgl. Selesai terapi TB:

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

selama 2 bulan berturut-turut atau lebih,

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Ringkasan 8. INDIKASI INISIASI ART

8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih salah satu)

Pasien Ko-Infeksi TB-HIV

Pasien Ko-Infeksi Hepatitis B-HIV

ODHA dengan pasangan negatif

Lainnya (CD4<350 / Stadium

Pasien Rujuk Masuk

Ditulis apakah pasien rujuk masuknya dengan ART atau Perawat

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Tuliskan status fungsional pasien menurut 3 kategori

Tuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan pada saat

Obat ARV dan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN HIV/AIDS

Obat ARV dan

Jika Odha mendapat profilaksis kotrimoksasol, maka

Tuliskan >95%, 80 95%, atau <80% sesuai

Diisi dengan hasil pemeriksaan lab yang tersedia, Perawat