PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU
Jln Raya Buniseuri No. 131 Cipaku-Ciamis 46252 Telp. (0265)791948

No : 824/65/PKM/2017 Cipaku, 05 April 2017

Lampiran :- Kepada
Prihal : Permohonan Peminjaman BPKB Yth. Dinas Pendapatan Keuangan Daerah
Di
Tempat

Melalui surat ini, kami bermaksud untuk meminjam Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) ASLI
yang akan digunakan untuk Perpanjangan STNK / Duplikat STNK oleh UPTD kesehatan Puskesmas Cipaku
Adapun BPKB Yang akan dipinjam adalah sebagai berikut :

Nopol : Z2178T
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk : Honda
Tahun : 1996
No BPKB : A4944744H
No Mesin : GGHE1014963
No RAngka : MH1GGH00TTK014923
Tgl habis STNK :11 November 2016

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Pengelola barang
Puskesmas Cipaku

dr. AANG KURNIAWAN TENI JOHARA,AMK

PEMBINA IV/a NIP. 19791102 201409 1001
NIP.19761003 200501 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU
Jln Raya Buniseuri No. 131 Cipaku-Ciamis 46252 Telp. (0265)791948

No : 824/ /PKM/IX/2017 Cipaku, 20 September 2017

Hal : Permohonan Peminjaman BPKB Kepada
Yth. Dinas Pendapatan Keuangan Daerah
Di
Tempat

Melalui surat ini, kami bermaksud untuk meminjam Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) ASLI
yang akan digunakan untuk Perpanjangan STNK / Duplikat STNK oleh UPTD kesehatan Puskesmas Cipaku
Adapun BPKB Yang akan dipinjam adalah sebagai berikut :

Nopol : Z4720T dan Z4755T

Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk : Suzuki Shogun
Tahun : 2007
No BPKB : E6237361 dan E6237395
No Mesin : F4961D139212 Dan F4961D136131
No RAngka : MH8BF45CA7J124753 dan MH8BF45CA7J123833
Tgl habis STNK :29 September 2017

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Cipaku Pengelola barang
a/n Kasubag Tata Usaha

Yoyo Prihati S
PENATA III/C TENI JOHARA,AMK
NIP.19611008 198603 1 010 NIP. 19791102 201409 1001