PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Letjen Suprapto No. 103 Telp. / Fax. (0260) 417936
Subang – 41211 Jawa Barat

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG MILIK DAERAH

NOMOR :
Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas bulan Desember Tahun Dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

1. NONO ISMANTO Amd.Kep. : Pengurus barang Dinas Kesehatan Kabupaten Subang

NIP. 19810820 201411 1 001 yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. CUPENDI, SE : KaSubag TU UPTD Cilamayagirang Kabupaten Subang yang

NIP. 19680216 198903 1 003 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA berupa 1 ( Satu ) Unit kendaraan roda 2 ( dua)
sebagai berikut :
Merk / Type : Honda / C86 CLUB
No.Rangka : MH1GGHA13WK018838
No.Mesin : GGHAE1018761
Warna : HITAM
Tahun Pembuatan/Perakitan : 1998/ 1998
Harga beli satuan : Rp 3.500.000
Asal – usul : BANPROV
Kondisi : Rusak ringan

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kendaraan roda dua tersebut sebagai barang inventaris Dinas Kesehatan Kabupaten Subang, yang
dipergunakan untuk mendukung operasional UPTD Puskesmas Cilamayagirang Kabupaten Subang
dengan status Pinjam Pakai.
2. Sejak Berita Acara serah terima ini ditandatangani, segala pengurusan dan pemeliharaan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Apabila kendaraan roda duat tersebut hilang atas kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA
harus mengganti seharga nilai jual motor tersebut pada waktu hilang.
4. Apabila PIHAK KEDUA Mutasi atau Pensiun maupun sebab lain yang mengakibatkan PIHAK KEDUA
tidak lagi memegang jabatan atau berhenti sebagai PNS pada instansi yang bersangkutan, maka
kendaraan roda dua tersebut harus dikembalikan dan diserahkan ke- Bagian Barang Milik Daerah
Dinas Kesehatan Kab. Subang untuk diatur kemudian.
5. PIHAK KESATU tidak meminta / memungut apapun terhadap PIHAK KEDUA.
6. PIHAK KEDUA wajib dan sanggup / bersedia memenuhi segala ketentuan yang ditentukan dalam
Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan
 CUPENDI, SE
NIP. 19680216 198903 1 003 NONO ISMANTO Amd.Kep.
NIP. 19810820 201411 1 001

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Letjen Suprapto No. 103 Telp. / Fax. (0260) 417936
Subang – 41211 Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK DAERAH

NOMOR :
Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas bulan Desember Tahun Dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini

1. NONO ISMANTO Amd.Kep. : Pengurus barang Dinas Kesehatan Kabupaten Subang

NIP. 19810820 201411 1 001 yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. NUNUN NURBAGIA,SE : Pengurus barang UPTD Rumah Sakit Daerah Kabupaten

NIP. 19731003 200801 2 003 Subang yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA berupa 1 ( Satu ) Unit Mobil Ambulance Gawat
Darurat sebagai berikut :
Merk / Type : Toyota / HI ACE 2.8 MT Premio
No.Rangka : JTFHB9CP2L6015330
No.Mesin : 1GD-8546402
Warna : PUTIH
Tahun Pembuatan/Perakitan : 2020/ 2020
Harga beli satuan : Rp 1.575.000.000
Asal – usul : BANPROV
Kondisi : Baik

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Mobil Ambulance Gawat Darurat tersebut sebagai barang inventaris Dinas Kesehatan Kabupaten
Subang, yang dipergunakan untuk mendukung operasional Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Subang dengan status Pinjam Pakai.
2. Sejak Berita Acara serah terima ini ditandatangani, segala pengurusan dan pemeliharaan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Apabila Mobil Ambulance Gawat Darurat tersebut hilang atas kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA harus mengganti seharga nilai jual Mobil Ambulance Gawat Darurat tersebut pada waktu
hilang.
4. Apabila PIHAK KEDUA Mutasi atau Pensiun maupun sebab lain yang mengakibatkan PIHAK KEDUA
tidak lagi memegang jabatan atau berhenti sebagai PNS pada instansi yang bersangkutan, maka Mobil
Ambulance Gawat Darurat tersebut harus dikembalikan dan diserahkan ke- Bagian Barang Milik
Daerah Dinas Kesehatan Kab. Subang untuk diatur kemudian.
5. PIHAK KESATU tidak meminta / memungut apapun terhadap PIHAK KEDUA.
6. PIHAK KEDUA wajib dan sanggup / bersedia memenuhi segala ketentuan yang ditentukan dalam
Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima Yang Menyerahkan

NUNUN NURBAGIA,SE NONO ISMANTO Amd.Kep.

NIP. 19731003 200801 2 003 NIP. 19810820 201411 1 001