Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas melakukan identifikasi masalah mengenai
ibu hamil dengan faktor resiko pada pasien?
2. Apakah petugas mempersiapkan pemeriksaan ANC faktor
resiko pada pasien?
3. Apakah petugas melakukan sosialisasi ekternal pada pasein?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan ANC pada pasein?
5. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dan hasil
temuan faktor resiko ibu hamil?
6. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan pada rekam
medik?
Jumlah
……………………………...............
NIP: ………………….................