No Dokumen :
UPTD
dr. Nurus Zakiyah
PUSKESMAS
19771007 200604 2021
SRESEH
Kunjungan ualng
No Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl. Terbitan : 15 Januari 2018
Halaman : 1 halaman
Unit : …………………………………………………….........
……………
Nama Petugas : ………………………………………….........
………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………......………………………….........
…………………………
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas melakukan kunjungan rumah pada
1.
ibu hamil resiko tinggi ?
2. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan?
3. Apakah Petugas konsultasi pada puskesmas ?
4. Apakah petugas melakukan kunjungan ulang ?
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
……………………………...............
NIP: …………………...................