PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Nomor : /SOP/PKM-MLN/2021
Tanggal :
SOP
No.Revisi :
Halaman :.. / …
PUSKESMAS MALINAU JUMBERI, S.KM
KAB. HSS NIP.19691106 199203 1 008

A. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas

pasien, keluhan, faktor pencetus, dan faktor pendukung penyakit
pasien untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan
yang dialami pasien

B. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh

aktivitas pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien
sehingga dapat memberikan pelayanan sesuai dengan
standar profesi.

C. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malinau Tentang

Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam
Peningkatan Mutu Klinis.
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malinau Tentang Standar
Layanan Kilinis.
3. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malinau Tentang Indikator
Mutu Layanan klinis.

D. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

E. Alat dan Bahan 1. ATK

2. Tensimeter
3. Termometer
4. Timbangan

F. Prosedur 1. Petugas Menggunakan APD(Alat Perlindungan Diri) Level 1

2. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
3. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medis, jika
ada ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmasikan dengan
sub unit pendaftaran.
4. Petugas melakukan anamnesa meliputi keluhan utama,keluhan
tambahan, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam
keluarga, lama sakit, dan pengobatan yang sudah didapat.
5. Petugas memberitahu akan melakukan pemeriksaan fisik kepada
pasien yang meliputi, pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,
respisatori rate, temperatur, berat badan, tinggi badan), dan
pemeriksaan head to toe (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi).
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, dikirim ke labora-torium.
7. Petugas mencatat hasil kajian dalam catatan medik.
8. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna
membuat rencana dan pelaksanaan asuhan.

G. Unit terkait 1. Unit Pendaftaran

2. Semua Unit Pelayanan Medis
H. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait

I. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.MulaiDiberlakukan

 NAMA DAFTAR TILIK

Nomor:
DAFTAR Tanggal:
TILIK No Revisi :
Halaman:
PUSKESMAS MALINAU NAMA KAPUS
KAB. HSS NIP

Unit : PuskesmasMalinau

NamaPetugas : ..............................................................

TanggalPelaksanaan : ..............................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah ………………………………………………………………?
2. Apakah ………………………………………………………………?
3. Apakah ………………………………………………………………?
4. Apakah ………………………………………………………………?
5. Apakah ………………………………………………………………?
6. Apakah ………………………………………………………………?
7. Apakah ………………………………………………………………?
8. Apakah ………………………………………………………………?
9. Apakah ………………………………………………………………?
10. Dan seterusnya

ComplianceRate :...............................% Compliance rate(CR)= Σ Ya x100%

KeteranganSkoring: Σ Ya+Tidak
Ya :1
Tidak :0

sumber :
StandarPenyusunanDokumenAkreditasi,2015

Auditor

()