Standar Operasional Prosedur (SOP)

MEMBUAT SURAT KETERANGAN

DOKTER
Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl :

Ditetapkan oleh:
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg.Eni Sutanti,MM
NIP.19630623 198903 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN
BLORA DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu-Randublatung KM 12 Telp. (0296)
4270202 Email: kedungtubanpuskesmas@yahoo.co.id
 MEMBUAT SURAT KETERANGAN
DOKTER
No.Kode :

SOP Terbitan :
No.Revisi :
Tgl.Mulai berlaku :
Halaman :

UPTD Puskesmas drg.Eni Sutanti,MM

Kedungtuban NIP.19630623 198903 2 014

1. Pengertian : Membuat surat keterangan dokter adalah cara untuk

memberikan informasi tentang hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik dokter dalam sebuah lembar kertas,
sebagai bukti keterangan pemeriksaan dari dokter
2. Tujuan : Sebagai acuan langkah-langkah bagi petugas dalam membuat
Surat Keterangan Dokter dan memberikan penomoran
dengan benar
3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas
4. Referensi : -
5. Prosedur : 1. Petugas menyiapkan Form surat keterangan dokter,
2. Petugas mengisi Form Surat Keterangan dokter yang
disediakan sesuai dengan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik terdiri dari :
 Tinggi Badan ( cm )
 Berat Badan ( Kg )
 Golongan Darah
 Tekanan darah (mmHg)
3. Petugas mencatat dalam buku Register Surat Keterangan
Dokter,
4. Petugas memberikan nomor Surat Keterangan Dokter,
5. Petugas memberikan form Surat Keterangan Dokter dan
mempersilahkan pasien untuk meminta stempel
Puskesmas di Ruangan Pendaftaran
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang :
perlu diperhatikan
8.Unit terkait : 1. Ruangan Pemeriksaan Umum
 2. Ruangan Pendaftaran

9. Dokumen : 1. Register Surat Keterangan Dokter

2. Form Surat Keterangan Dokter
Terkait 3. Rekam Medik
10. RRekaman :
Historis Tanggal Mulai
Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan

No.Dok : C/VII/SOP/06/16/

DAFTAR No.Revisi :0

TILIK Tgl.Terbit :01-06-2016

Halaman :1/
 UPT Puskesmas drg.Eni Sutanti,MM
Kedungtuban NIP.19630623 198903 2 014

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Langkah Kegiatan Ya Ti T
No
d B
a
k
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut,
2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan recam medis, jika
ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan ruang
pendaftaran,
3. Apakah Petugas menimbang berat badan pasien ,
4. Apakah Petugas mengukur tinggi badan pasien,
5. Apakah Petugas mempersilahkan pasien ke meja periksa dokter ,
6. Apakah pasien mencuci tangan,
7. Apakah Petugas melaksanakan pengukuran vital sign,
8. Apakah petugas melaksanakan anamnesis kepada pasien,
9. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik,
10 Bila memerlukan pemeriksaan penunjang apakah pasien dikirim ke
. penunjang diagnostik ,
11 Apakah petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan medik ,
.
12 Apakah petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna
. membuat rencana asuhan dan pelaksanaan asuhan
Jumlah

Compliance rate (CR).........................%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………................