MENGISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala Puskesmas
dr, Samsul Anwar
PUSKESMAS PANCUR
NIP.19840921 201412 1 001

1. Tujuan : Agar petugas dapat mengisi rekam medis dengan benar dan sesuai
prosedur.

2. Kebijakan : Sebagai pedoman bagi petugas dalam mengisi rekam medis dengan
benar
Pelaksanaan mengisi rekam medis harus mengikuti langkah-
langkah yang tertuang dalam SOP

3. Definisi : Mengisi rekam medis adalah cara untuk mengisi hasil anamnesa
dan pemeriksaan dengan menggunakan blangko rekam medis.

4. Prosedur : 1. Petugas mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai dengan
waktu pemeriksaan,
2. Petugas menulis hasil Anamnesa,
3. Petugas menulis hasil pemeriksaan yang dilakukan,
4. Petugas menulis diagnosa penyakit,
5. Petugas menulis kode diagnosa penyakit,
6. Petugas menulis jenis kunjungan,
7. Petugas menulis terapi yang diberikan,
8. Petugas memberi paraf
5. Diagram Alir :
6. Referensi : Buku Pedoman Puskesmas

7. Dokumen : 1. Register
Terkait 2. Rekam Medik

8. Distribusi : BP Umum, BP Gigi, IGD, Rawat Inap, Laboratorium, KIA-KB, BP

Lansia
9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 MENGISI REKAM MEDIS
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala Puskesmas
dr, Samsul Anwar
PUSKESMAS PANCUR
NIP.19840921 201412 1 001

Unit : …………………………………….........………………………………
Nama Petugas : …………………………………….........………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….........……………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas Mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai
dengan waktu pemeriksaan

2 Apakah Petugas Menulis hasil Anamnesa

3 Apakah Petugas Menulis hasil pemeriksaan yang dilakukan

4 Apakah Petugas Menulis diagnosa penyakit

5 Apakah Petugas Menulis kode diagnosa penyakit

6 Apakah Petugas Menulis jenis kunjungan

7 Apakah Petugas Menulis terapi yang diberikan

8 Apakah Petugas Memberi paraf

 Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

…………………………….......................
NIP: …………………............................