RUJUKAN PASIEN

No.Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : 1–2

PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas

Yurika Frimawaty, M. SKM
KAYUTANAM NIP.19770211 200804 2 001

1. Tujuan Agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penanganan
dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi

2. Kebijakan Sebagai pedoman dalam melaksanakan rujukan pasien ke fasilitas kesehatan

yang lebih tinggi

Pelaksanaan rujukan pasien ke fasilitas pelayanan yang lebih tinggi harus

mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SOP

3. Definisi Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.

4. Prosedur 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,

2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,

3. Petugas melakukan anamnesa,

4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,

5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien,

6. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan

yang dialami pasien,

7. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak

mampu ditangani di Puskesmas,

8. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,

9. Petugas melengkapi inform consent,

10. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,

11. Petugas mendokumentasikan kegiatan.

5. Diagram Alir

6. Referensi

7. Dokumen 1. Rekam medis

Terkait
2. Inform Consent

3. Surat Rujukan

8. Distribusi Pendaftaran,BP Umum, KIA, poli gigi, poli gizi

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 RUJUKAN PASIEN
No.Kode :
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal Terbit :
TILIK
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : 1

PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas

Yurika Frimawaty, M. SKM
KAYUTANAM NIP.19770211 200804 2 001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran,
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa,

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik,

5 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang
terjadi pada pasien,
6 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien,
7 Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang
dihadapi pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas,
8 Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu
mengatasi masalah pasien,
9 Apakah Petugas melengkapi inform consent,
10 Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan
11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................