RUJUKAN EKSTERNAL

No Dokumen :440/067-SOP/Pkm-PsrRb/
1/2022
SOP No Revisi :00
Tanggal Terbit : 02 Januari 2022
Halaman :1/3
KEPALA PUSKESMAS
Puskesmas
Pasar Rebo Drg. Dian Sulastri M.Kes.
NIP. 198203122011012004

1. Pengertia Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu

n masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan
lain yang lebih mampu
2. Tujuan 1. Sebagai pedoman bagi petugas dalam memberikan rujukan ke
fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
2. Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada
pasien di sub unit BP Umum, Igd
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :
440/-380-SK/Pkm-PsrRb/I/2022 tentang Kebijakan Rujukan
Pasien di Puskesmas Pasar Rebo.
4. Referensi Kesepakatan Bersama
5. Prosedur / 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
langkah- 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
langkah Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form
Rekam Medis
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjangp asien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
7. Petugas menegakkan diagnosa,
8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan
medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
10. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke
rumah sakit sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
11. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani
persetujuan rujukan
12. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas
 pasien apakah peserta Jamkesmas/Askes /Umum,
13. Apabila pasien adalah peserta BPJS ditawarkan ke RSUD atau
RS lain yang sudah ada MOU dengan Pemkab Bogor
14. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
15. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
16. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
17. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
18. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
19. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
20. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
21. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien
22. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan.
6. Bagan Alir

7. Unit Rawat inap, Rawat jala, IGD

Terkait
No. Yang di Rubah Isi Perubahan Tgl Mulai
diberlakukan

8.Rekaman
Historis
Perubahan
 RUJUKAN EKSTERNAL
No Dokumen :440/067-DT/Pkm-PsrRb/I/
DAFTA 2022
R TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit: : 02 Januari 2022
Halaman :½
UNIT :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

2. Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas

mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran?

3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital?

Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital
4.
dalam form Rekam Medis?
Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
5.
fisik?
Apakah Bila memerlukan pemeriksaan penunjangpasien
6.
dikirim ke penunjang diagnostik ( Laboratorium)?

7. Apakah Petugas menegakkan diagnosa, ?

Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan
8.
tindakan medis?
Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan
9.
resep?
Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke
10.
RSUD sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien?
Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan

11. identitas pasien apakah peserta Jamkesmas/Askes

/Umum,?
Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES

12. ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU

dengan Pemkab Bogor?

13. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.?

14. Apakah Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan?

 Apakah Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan
15.
kepada Dokter Puskesmas,?
Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
16.
Rujukan,?

17. Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?

18. Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,?

Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam
19.
amplop?
Compliance rate (CR) : …………………………………%

………………………………..…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ……………….......................