RUJUKAN

No.Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

UPT. Kesmas dr I Gusti Ngurah Gede Putra

Payangan Tanda tangan Kapus NIP.198010312009031003

NO KEGIATAN Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Petugas memberi salam kepada petugas
2 Petugas melalukan kajian terhadap pasien sesuai
standar profesi, sesuai dengan SOP Pengkajian awal
klinis.
3 Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis
banding serta penanganan yang dapat diberikan, sesuai
dengan SOP Pelayanan medis.
4 Petugas memastikan pasien yang dirujuk sesuai dengan
kreteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk.
5 Petugas melibatkan pasien dan keluarga pasien dalam
pengambilan keputusan,serta memberi informasi
tentang:
- Alasan rujukan
- Sarana tujuan rujukan
- Kapan rujukan harus dilakukan
6 Apabila pasien menolak dilakukan rujukan, pasien wajib
mengisi dan menandatangi surat penolakan tindakan
medis yang berisi alasan penolakan untik dirujuk.
Petugas memberi informasi tentang alternatif
pengobatan dan resiko tentang keputusan yang diambil
pasien, sesuai SOP alternatif penangan paasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukaan.
7 Untuk pasien yang bersedia dirujuk, petugas
menyiapkan surat rujukan, sesuai dengan SOP
persiapan rujukan.
8 Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat
rujukan yang meliputi:
- Nama faskes dan poli yang dituju beressta lokasi
faskes tersebut
- Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat
serta nomor kartu jaminan.
- Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis utama dan
diagnosis banding, tindakan dan teraapi yang
telah diberikan.
 - Tanda tangan petugas dan stempel puskesmas
9 Pendokumetasian (manual dan online jika diperlukan)
10 Pasien durujuk untuk kreteria tidak emergensi petugas
menyerahkan surat rujukan kepada pasien/keluarga
pasien dan untuk pasien dengan creteria emergeensi,
saat dirujuka harus didampingi petugas yang kompeten
dan diantar dengan ambulance sesuai dengan SOP
Rujukan pasien emergensi.