KELENGKAPAN CATATAN

REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :-
SOP
Tgl Terbit :
Halaman :1/2
UPT Puskesmas Linau Rosmita, S.K.M
Penata Muda Tk I / IIIb
Nip. 198709132010012010
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien , pengobatan, rencana
tindakan dan terapi pasien yang harus di jamin kerahasiaannya. Rekam medis
harus di nilai dan diisi dengan lengkap dan jelas
2. Tujuan Sebagai acuan untuk petugas dalam menilai dan melengkapi isi rekam medis
dan membuat bukti pelaksanaan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Linau Nomor 440.09/ /PKM-
LN/SK/ /2019 tentang Pengelolaan Rekam Medis

4. Referensi Peraturan Menteri kesehatan No.75 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

5. Prosedur/ Langkah- a. Didalam rekam medis identitas pasien harus terisi dengan lengkap
langkah b. Petugas menulis tanggal pasien berobat atau melakukan pemeriksaan
c. Petugas menuliskan hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) di
rekam medis
d. Petugas menuliskan hasil tanda-tanda vital pasien
e. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
f. Petugas melampirkan hasil pemeriksaan penunjang jika dilakukan
pemeriksaan penunjang
g. Petugas menuliskan diagnosis
h. Petugas menuliskan rencana penatalaksanaan
i. Petugas menuliskan pengobatan atau tindakan
j. Petugas menuliskan penyuluhan atau pendidikan pada pasien
k. Petugas menuliskan persetujuan tindakan bila diperlukan dan
melapirkannya di rekam medis
l. Untuk pasien gawat darurat yang akan dirujuk isi rekam medis memuat
sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan di pindahkan
kesarana kesehatan yang lain
m. Petugas membubuhkan tanda tangan
6. Bagan alir
Didalam rekam Petugas menuliskan hasil anamnesis
Petugas menulis tanggal pasien
medis identitas direkam medis
pasien harus terisi berobat
dengan lengkap

Petugas menuliskan hasil tanda-

Petugas melampirkan hasil Petugas menuliskan hasil
pemeriksaan penunjang jika tanda vital pasien di rekam medis
pemeriksaan fisik dan penunjang
dilakukan pemeriksaan

Petugas menuliskan diagnosis Petugas menuliskan pengobatan atau

direkam medis pasien Petugas menuliskan rencana tindakan
penatalaksanaan

Untuk pasien yang gawat darurat Petugas menuliskan penyuluhan atau

Petugas menuliskan persetujuan
ditulis transportasi saat dirujuk pada pendidikan pada pasien
tindakan bila diperlukan
rekam medis

Petugas membubuhkan
tanda tangan

7. Hal-hal yang perlu Rekam medis

diperhatikan

8. Unit terkait 1. Ruang pemeriksaan umum

2. Ruang KIA KB
3. Ruang persalinan
4. Ruang tindakan
9. Dokumen terkait 1. Rekam medis
2. Inform Concent

10. Rekaman histori No. Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan