KAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
Kajian awal klinis adalah
440/SOP.UKP. suatu proses mengkaji informasi klinis dari
004/415.17.21/2023
No. Revisi :1
SOP
pasienTanggal
yang Terbit
didapat melalui tahap anamnesis/alloanamnesis,
: 23 Januari 2023
Halamanfisik, dan
pemeriksaan : 1/3 pemeriksaan penunjang yang kemudian

dicatat dalam buku rekam medis. dr DYAH AYU YULYASTUTI

Puskesmas
Pembina
Peterongan NIP. 197202092010012001

1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas untuk mengidentifikasi kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis, keperawatan, dan kebidanan.
3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Peterongan tentang Tahapan Pelayanan
Klinis di Puskesms Peterongan No.188.4/0124/415.17.21/2023
4. Referensi PERMENKES No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Prosedur/Lang 1. Alat dan Bahan
kah-langkah
1. ATK
2. Alat Pemeriksaan Fisik
2. Langkah-langkah
1. Cek identitas pasien
2. Catat kondisi saat pasien tiba di Puskesmas.
3. Petugas mencatat identitas pengantar pasien di dalam rekam
medis.
4. Petugas menulis hasil anamnesis, mencakup sekurang-
sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit ke dalam rekam
medis.
5. Petugas menulis hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik ke dalam rekam medis.
6. Petugas menulis diagnosis penyakit pasien ke dalam rekam
medis.
7. Petugas mencatat pengobatan dan atau tindakan bagi pasien
ke dalam rekam medis.
8. Petugas melengkapi persetujuan tindakan/informed consent
bila diperlukan.
9. Petugas menulis ringkasan kondisi pasien dalam resume
medis
10. Petugas melengkapi rekam medis dengan nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.

1/3
 6. Bagan Alir
Cek identitas Petugas mencatat
pasien kondisi pasien tiba
di Puskesmas

Petugas menulis hasil Petugas mencatat

anamnesis, mencakup identitas pengantar
sekurang – kurangnya pasien di dalam rekam
keluhan dan berapa medis
lama keluhan penyerta,
frekuensi, Riwayat
alergi dan Riwayat
penyakit dahulu ke
dalam rekam medis

Petugas menulis
diagnosis penyakit
Petugas menulis hasil pasien ke dalam
pemeriksaan medik kedalam rekam medis
rekam medis

Petugas melengkapi
Petugas mencatat
persetujuan Tindakan /
pengobatan atau
informed consent bila
Tindakan bagi pasien
diperlukan
ke dalam rekam medis

Petugas mencatat
Petugas menulis ringkasan kondisi
pelayanan lain yang
pasien dalam resume medis
telah diberikan
kepada pasien

7. Hal-hal yang -
perlu diperhatikan

8. Unit terkait 1. Ruang Rawat Jalan

2. Ruang UGD
3. Ruang Rawat Inap
4. Ruang PONED

9. Dokumen terkait 1. Form Skrining kajian awal medis

2. Buku Rekam Medis

2/3
10. Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
historis diberlakukan
perubahan 1 Nomor SOP 440/ 23 Januari 2023
SOP.UKP.004/415.17.2
1/2023
2 Nama Kepala dr DYAH AYU 23 Januari 2023
Puskesmas YULYASTUTI
Pembina
NIP
197202092010012001
3 Kebijakan SK Kepala 23 Januari 2023
Puskesmas
Peterongan tentang
Tahapan Pelayanan
Klinis di Puskesms
Peterongan
No.188.4/0124/415.1
7.21/2023

3/3