PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT. Puskesmas R.Hendri Aprianto,SKM,MPH

Singkawang Tengah I NIP: 19770417 200003 1 002

1.Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitis pasien,

keluhan, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit kepada pasien
2.Tujuan Sebagai pedoman kerja perekam medis, perawat, perawat gigi, bidan, dokter,
dokter gigi, ahli gizi dan sanitarian dalam melakukan pengkajian awal.
3.Kebijakan Langkah-langkah pelaksanaan pengkajian awal klinis dilakukan dengan
menerapkan langkah-langkah SPO yang telah ditetapkan.
4.Referensi Permenkes no 269/MENKES/PER/III/2008
5.Alat dan 1. Alat :
Bahan a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Jam
e. ATK
2. Bahan :
a. Form rekam medik

6. Langkah- 1. Petugas pendaftaran melengkapi identitas pasien

langkah 2. Pemeriksa mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis.
3. Pemeriksa melakukan anamnesis mencakup keluhan dan riwayat
penyakit kemudian menuliskannya ke dalam rekam medis.
4. Pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang bila perlu, kemudian menuliskannya ke dalam rekam
medis.
5. Pemeriksa menentukan diagnosis dan menuliskannya ke dalam
rekam medis.
6. Pemeriksa menentukan rencana penatalaksanaan dan
menuliskannya ke dalam rekam medis termasuk obat dan tindakan.
7. Pemeriksa menuliskan ke dalam rekam medis pelayanan-pelayanan
lainnya yang diberikan kepada pasien misalnya konseling/KIE.
8. Pemeriksa menyertakan bukti persetujuan tindakan ke dalam rekam
 medis bila ada tindakan yang membutuhkan tindakan.
7.Diagram Alir

Pendaftaran Pemeriksa mencocokkan identitas

melengkapi identitas pasien dengan RM
pasien

Pemeriksa melakukan px fisik, Pemeriksa melakukan

penunjang bila diperlukan . dan
pemeriksaan vital sign anamnesis(kel awal, riw peny)

Pemeriksa menentukan rencana

Pemeriksa menentukan diagnosis penatalaksanaan (obat &
tindakan)

Pemeriksa menyertakan Pemeriksa memberikan

persetujuan tindakan pelayanan lain mis KIE

Pemeriksa
mencantumkan nama &
tandatangan di RM

8.Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit terkait Semua unit yang terkait dalam pelayanan
10.Dokumen Rekam Medis
terkait

11.Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.