PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen H/053 /SOP/HC-LA/I/2018
Tanggal terbit 26 Februari 2018
No. Revisi -
Tanggal mulai 27 Februari 2018
berlaku
Halaman 1 / 3 halaman

SOP

Tanda Tangan Kepala Puskesmas

PUSKESMAS IV Hendri Agustian S.Kep

NIP.19750806 201001 1
KOTO MUDIK
014

1. Pengertian  Proses menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

 Catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi
pasien yang harus terjamin kerahasiannya. Rekam Medis harus dinilai dan di
isi dengan lengkap dan jelas
2. Tujuan 1 Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk meningkatkan kualitas dan
statistik dari rekam medis tersebut
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lumpo, Nomor :
H/024/SK/HC-LA/I/2018 tentang Pelayanan Rekam Medis.
4. Referensi a. PERMENKES No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
b. Buku Pedoman Standar Akreditasi Puskesmas
c. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Puskesmas
5. Alat dan bahan Alat : - Lemari penyipan file - Map
Bahan : -ATK
6. Langkah- 1. Isi Rekam Medis utuk pasien rawat jalan memuat :
langkah d. Identitas Pasien
e. Tanggal
f. Hasil anamesis
g. Keluhan dan riwayat penyakit
h. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
i. Diagnosis/ rencana penatalaksanaan
j. Pengobatan dan atau tindakan
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
l. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasiengawat darurat memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
1/2
 e. Hasi anamesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meningalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
kesarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Layanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan ceklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

7. Diagram Alur

Isi rawat jalan sesuai dengan:

Identitas,tanggal,
Hasil anamesis,keluhan dan riwayat
penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medis
Diagnosis,pengobatan,tindakan
Pelayanan lain

Isi rekam medis pada gawat darurat :

- Identitas pasien
- Kondisi pada saat pasien tiba
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis
- Keluhan dan riwayat penyakit

Penilaian kelengkapan dan ketepatan

- isi rekam medis dilakukan setiap
hari
Dilakukan rekapan
Tindak lanjut setelah
penilaian

8. Hal - hal yang  Rekam Medis harus di isi dengan jelas dan lengkap
perlu  Rekam Medis bersifat rahasia
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Rekam Medis
2. IGD
3. Poli Umum
2/2
 4. KIA/ KB
5. Gigi
6. Imunisasi
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
Historis
Perubahan

3/2