PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN

ISI REKAM MEDIS

No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :
PEMERINTAH
KABUPATEN
PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARON Dr. Hariawan D.T.MM.Kes
Jl. Asmali No. 604 Telp.
NIP. 19710422200212 1002
(0335) 611522

1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah catatan kondisi
kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiaannya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas pendaftaran dan rekam
medis dalam melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Kebijakan

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis.
2. Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan.

5. 1. Alat :-
AlatdanBahan 2. Bahan :-

6. Prosedur / 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat:

a. IdentitasPasien
Langkah-
b. Tanggaldanwaktu
langkah c. Hasil anamnesis (keluhandanriwayatpenyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana piata laksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odon togramklinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil amnanesis (keluhanpasien)
 f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindah
kesarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian:

a. Berkas Rekam Medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan checklist
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

7. Diagram Alir
Mulai

Berkas Rekam Medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan tiap
harinya

Penilaian dilakukan dengan checklist

Dilakukan rekapan hasil penilaian

Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

Selesai
8. Unit TerkaitSemuaPoli
9. 1. Kartu status rekammedis
2. Checklist penilaiankelengkapanRekamMedis
DokumenTerkait
3. Form hasilrekapandantindaklanjut