PROSEDUR

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

440/006/MKI/RSUD 01 1/3

Ditetapkan:
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSUD Kab. Buleleng,
PROSEDUR 1 Oktober 2013
OPERASIONAL
dr. Gede Wiartana, M.Kes
Nip. 19620204 198711 1 002
Pengertian 1. Rekam medis adalah alat penilai kegiatan mutu pelayanan medik.
2. Isi rekam medis adalah rahasia dan milik pasien.
3. Berkas rekam medis diamankan dan disimpan oleh pihak rumah
sakit.
4. Rekam Medis adalah suatu keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapat pelayanan rawat darurat di
RSUD Kabupaten Buleleng.
5. Petugas yang mengisi rekam medis adalah dokter, perawat dan
para medis non perawatan yang terkait dengan pelayanan dan
dibawah tanggung jawab dokter yang menangani.
Tujuan 1. Untuk manghasilkan rekaman kegiatan medis yang lengkap,
akurat dan jelas.
2. Untuk melakukan pengolahan rekam medis yang benar.
3. Untuk kepentingan pasien, tenaga medis/para medis, manajemen
rumah sakit dan hukum.
4. Dapat dicapai keseragaman dan kelengkapan dalam mengisi
lembaran rekam medis.
5. Rekam medis dapat berfungsi secara maksimal.
6. Dapat menunjang terselenggaranya pelaksanaan sistem rekam
medis di rumah sakit.
Kebijakan 1. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis/Medical Record;
2. Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia Revisi II tahun 2006.
Prosedur 1. Rekam Medis harus diisi dengan lengkap dan Jelas di baca
 Diberi nomor (satu nomor satu berkas rekam medis);
 Dengan tulisan yang dapat dibaca, pemakaian simbul-
simbul yang sudah disyahkan oleh Panitia Rekam Medis;
 Memberlakukan petunjuk yang sesuai dengan ICD
terbaru;
 PROSEDUR
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

440/006/MKI/RSUD 01 2/3

Prosedur  Semua catatan disyahkan dengan dibubuhi tanda tangan/paraf

dan nama terang pencatat, tanggal dan jam waktu mencatat.
2. Isi Berkas Rekam Medis adalah :
 Identitas/data social;
 Anamnesa : Riwayat penyakit yang lalu, sekarang, penyakit
keluarga/menular;
 Pemeriksaan Fisik, diagnose masuk dan diagnose kerja,
prognosis, rencana terapi/tindakam medis dll;
 Perkembangan penyakit. Hasil pemeriksaan/pelayanan, resume,
diagnose akhir, penyebab kematian;
 Penyuluhan dan pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarganya dan pesan-pesan lain.
3. Batasan Pengisian Berkas Rekam Medis :
 Laporan dari suatu tindakan/pembedahan dan prosedur lain
harus segera dicatat pada saat selesai melakukan tindakan;
 Berkas rekam medis yang sudah pulang 2 x 24 jam diharuskan
sudah dikembalikan ke Sub Bag Rekam Medis untuk disimpan dan
diproses lebih lanjut;
 Kelengkapan seluruh pengisian rekam medis, apabila
dikembalikan dari Sub Bag Rekam Medis, harus sudah dikembalikan
paling lambat 2 hari terhitung dari tanggal pasien pulang;
 Pengkodean dan pengindekan harus sudah dilakukan dalam
waktu 2 x 24 jam dan kalau ada sesuatu hal tidak bisa selesai dalam
waktu yang ditetapkan, bisa diselesaikan paling lambat 7 hari setelah
pasien pulang.
4. Perubahan/tambahan/koreksi isi rekam medis sesuai aturan :
 Tidak diperkenankan untuk di stipo (dihapus dengan tip-ex);
 Kalau ada yang salah cukup di coret dan masih dapat dibaca;
 Kalimat koreksi atau ada tambahan harus diparaf dan nama
terang pengoreksi diberi tanggal dan jam.
5. Isi Berkas Rekam Medis harus mengacu pada kebenaran :
 Standar pelayanan medis;
 Standar pelayanan keperawatan;
 Hak dan kewajiban pasien;
 Pasien dan keluarganya harus mendapatkan penjelasan sejelas
jelasnya dan dapat dimengerti tentang penyakitnya dan rencana yang
akan dilakukan;
 PROSEDUR
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

440/006/MKI/RSUD 01 3/3

Prosedur  Untuk tindakan yang dapat membawa resiko harus dibuat

perjanjian/persetujuan/inform consent tertulis yang dimengerti
disetujui oleh pesien/keluarganya.
 Inform consent pengisiannya harus :
o Dilakukan/dikerjakan sendiri oleh dokter yang
bersangkutan bukan oleh perawat;
o Isi Inform consent harus lengkap, tertulis tentang
penyakitnya, rencana tindakan/pengobatannya, perkiraan hasil
tindakan, kemungkinan side efectnya, lama perawatannya,
biayanya dsb dan dilengkapi tanda tangan bahwa memang
sudah dimengerti apa yang dokter jelaskan dan setujui oleh
pasien/keluarganya.
 Perintah pemberian obat dibuat secara tertulis oleh dokter;
 Laporan pra dan pasca bedah dibuat dokter yang
melakukannya dan memuat :
o Rincian keadaan yang ditemukan;
o Prosedur yang dilakukan;
o Jaringan yang diambil;
o Diagnosa, instruksi yang diperlukan, tanda
tangan/nama terang/tanggal dan jam.
 Bagi pasien yang dirujuk harus dilengkapi dengan
keterangan :
o Kondisi pasien saat dirujuk;
o Perjalanan penyakit dan tindakan selama dirawat.
6. Keselamatan dan kerahasiaan isi rekam medis diatur dalam
Prosedur tetap :
 Prosedur penyimpanan dan pengambilan berkas rekam
medis;
 Prosedur Peminjaman berkas rekam medis;
 Menjaga kerahasiaan isi rekam medis, tidak dibenarkan
dibaca atau dipinjam oleh pihak yang tidak berwenang.
Unit Terkait Prosedur ini berlaku Unit Rawat Inap, Rawat Jalan dan Unit Rawat
Darurat.