PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT Tk.III SPO / IRM / 91 / VI / 02 1/4

WIRASAKTI KUPANG 2022
Jl. Moch Hatta No 9-11
Kupang

Tanggal Terbit Ditetapkan di Kupang

STANDAR Kepala Rumah Sakit Tk.III Wirasakti
OPERASIONAL Juni 2022 Kupang
PROSEDUR
(SOP)

Dr. Dini Henriyanto, Sp.PD

Letkol CKM NRP 11010010790674
Kegiatan administratif yang dilakukan pada pasien yang dirawat
jalan yang memuat rencana, pelaksanaan, dan follow up yang akan
dan atau sudah dilakukan, dimana:

1. Rekam medis adalah alat penilai kegiatan mutu pelayanan

medik
2. Isi rekam medis adalah rahasia dan milik pasien
3. Berkas rekam medis diamankan dan disimpan oleh pihak
rumah sakit
4. Rekam Medis adalah suatu keterangan baik yang tertulis
PENGERTIAN
maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapat pelayanan
rawat darurat di RST Wirasakti
5. Petugas yang mengisi rekam medis adalah dokter, perawat dan
para medis non perawatan yang terkait dengan pelayanan dan
dibawah tanggung jawab dokter yang menangani.

1. Terlaksananya pengelolaan rekam medis, memenuhi

TUJUAN kebutuhan hukum, tanggung jawab, dan tanggung gugat akan
rahasia, laporan dan tindakan medis serta tindakan penunjang
lainnya yang dilakukan.
2. Untuk menghasilkan rekaman kegiatan medis yang lengkap,
akurat dan jelas
3. Untuk melakukan pengolahan rekam medis yang benar
 PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT TK III
WIRASAKTI KUPANG SPO / IRM / 91 / VI / 02 2/4
Jl. Moch Hatta No 9-11 2022
Kupang

4. Untuk kepentingan pasien, tenaga medis/para medis,

manajemen rumah sakit dan hukum
5. Dapat dicapai keseragaman dan kelengkapan dalam mengisi
lembaran rekam medis
6. Rekam medis dapat berfungsi secara maksimal
7. Dapat menunjang terselenggaranya pelaksanaan sistem
rekam medis di rumah sakit.

Keputusan Kepala Nomor SK / PPRM / 01 / VI / 2022 Tentang

KEBIJAKAN Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Tk.III Wirasakti
Kupang
1. Rekam Medis harus diisi dengan lengkap
 Diberi nomor ( satu nomor satu berkas rekam medis)
 Dengan tulisan yang dapat dibaca, pemakaian simbol-
simbol yang sudah disahkan oleh Panitia Rekam Medis.
 Memberlakukan petunjuk yang sesuai dengan ICD
Semua catatan disahkan dengan dibubuhi tanda tangan dan
nama terang pencatat, tanggal dan jam waktu mencatat.
2. Isi Berkas Rekam Medis adalah :
 Identitas / data sosial
 Anamnesa : Riwayat penyakit yang lalu, sekarang, penyakit
keluarga / menular.
 Pemeriksaan Fisik, diagnose masuk dan diagnose kerja,
prognosis, rencana terapi / tindakam medis dll.
PROSEDUR  Perkembangan penyakit. Hasil pemeriksaan / pelayanan,
resume, diagnose akhir, penyebab kematian.
 Penyuluhan dan pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarganya dan pesan – pesan lain.
3. Batasan Pengisian Berkas Rekam Medis :
 Laporan dari suatu tindakan / pembedahan dan prosedur lain
harus segera dicatat pada saat selesai melakukan tindakan.
 Berkas rekam medis yang sudah pulang 1 x 24 jam
diharuskan sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis untuk
disimpan dan diproses lebih lanjut.
 PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT TK III SPO / IRM / 91 / VI / 02 3/4

WIRASAKTI KUPANG 2022
Jl. Moch Hatta No 9-11
Kupang

 Kelengkapan seluruh pengisian rekam medis, apabila

dikembalikan dari Bagian Rekam Medis, harus sudah
dikembalikan paling lambat 6 hari terhitung dari tanggal
pasien pulang
 Pengkodean dan pengindekan harus sudah dilakukan dalam
waktu 1 x 24 jam dan kalau ada sesuatu hal tidak bisa
selesai dalam waktu yang ditetapkan, bisa diselesaikan
paling lambat 6 hari setelah pasien pulang
4. Perubahan / tambahan / koreksi isi rekam medis sesuai aturan :
 Tidak diperkenankan untuk di hapus (dihapus dengan tip-ex)
 Kalau ada yang salah cukup di coret dan masih dapat dibaca
 Kalimat koreksi atau ada tambahan harus diparaf dan nama
terang pengoreksi diberi tanggal dan jam.
5. Isi Berkas Rekam Medis harus mengacu pada kebenaran :
 Standar pelayanan medis
 Standar pelayanan keperawatan
 Hak dan kewajiban pasien
 Pasien dan keluarganya harus mendapatkan penjelasan
sejelas jelasnya dan dapat dimengerti tentang penyakitnya
dan rencana yang akan dilakukan.
 Untuk tindakan yang dapat membawa resiko harus dibuat
perjanjian / persetujuan / inform consent tertulis yang
dimengerti dan disetujui oleh pesien / keluarganya.
 Inform consent pengisiannya harus :
o Dilakukan / dikerjakan sendiri oleh dokter yang
bersangkutan bukan oleh perawat
o Isi Inform consent harus lengkap, tertulis tentang
penyakitnya, rencana tindakan / pengobatannya,
perkiraan hasil tindakan, kemungkinan side efectnya,
lama perawatannya, biayanya dsb dan dilengkapi tanda
tangan bahwa memang sudah dimengerti apa yang
dokter jelaskan dan setujui oleh pasien / keluarganya.
 Perintah pemberian obat dibuat secara tertulis oleh dokter
 PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT TK III
WIRASAKTI KUPANG SPO / IRM / 91 / VI / 02 4/4
Jl. Moch Hatta No 9-11 2022
Kupang

 Laporan pra dan pasca bedah dibuat dokter yang

melakukannya dan memuat :
o Rincian keadaan yang ditemukan
o Prosedur yang dilakukan
o Jaringan yang diambil
o Diagnose, instruksi yang diperlukan, tanda tangan / nama
terang / tanggal dan jam.
 Bagi pasien yang dirujuk harus dilengkapi dengan
keterangan:
o Kondisi pasien saat dirujuk
o Perjalanan penyakit dan tindakan selama dirawat
6. Keselamatan dan kerahasiaan isi rekam medis
diatur dalam Prosedur tetap:
a. Prosedur penyimpanan dan pengambilan berkas rekam
medis
b. Prosedur Peminjaman berkas rekam medis
Menjaga kerahasiaan isi rekam medis, tidak dibenarkan
dibaca atau dipinjam oleh pihak yang tidak berwenang
UNIT TERKAIT UGD, Rawat Jalan, Rawat Inap