DENKESYAH 04.04.

04
RS TK III SLAMET RIYADI KEWENANGAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/RM/02/I/2021 0/0 1/3

Ditetapkan:
Tanggal Terbit Kepala Rumah Sakit Tk III Slamet Riyadi
STANDAR PROSEDUR 02 Januari 2021
OPERASIONAL
(SPO)
Dr. Ardianto Pramono, Sp.Rad (K) RI
Letkol Ckm NRP 11030001600475
Kewenangan pengisian dokumen rekam medis adalah pengaturan tugas dan
kewajiban yang terkait dengan pengisian dokumen rekam medis secara
PENGERTIAN lengkap, benar dan tepat waktu.

Mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam medis

TUJUAN

Peraturan Kepala Rumah Sakit dalam pedoman palayanan rekam medis

KEBIJAKAN

A. Dokter
1. Mencatat, pemeriksaan fisik pasien dan terapi dalam dokumen
rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat
lambat nya dalam waktu 1x24 jam
2. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang
sama pada dokumen rekam medis
3. Dokter mengoreksi kembali data medis, kemudian mencantumkan
tanda tangan dan nama terang
4. Setelah pasien dinyatakan pulang , dalam waktu maksimal 2x24 jam
PROSEDUR harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap
5. Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada
formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien
6. Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan yang
jelas dan mudah terbaca
7. Penulisan diagnosis utama harus menggunakan huruf cetak
8. Dokter bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data
medis.
 DENKESYAH 04.04.04
RS TK III SLAMET RIYADI KEWENANGAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/RM/02/I/2021 0/0 2/3

B. Perawat atau Bidan

1. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
2. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang
jelas, benar dan mudah dibaca
3. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen
Yang menjadi tugas dan kewenangan nya
4. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
5. Melihat apakah ringkasan pasien dan ringkasan penyakit sudah
terisi atau belum, segera mintakan ke dokter yang bersangkutan
6. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen
rekam medis
7. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang , dalam waktu 2x24 jam
harus segera mengembalikan dokumen rekam medis ke unit rekam
medis
C. Petugas penunjang medis
1. Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
PROSEDUR 2. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar
dan mudah di baca
3. Mencantumkan tanggal, jam ,nama dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan dan tindakan
4. Bertanggung jawab atas kebenaran data penunjang.
D. Petugas Rekam medis
1. Melengkapi data identitas pasien pada dokumen yang menjadi
tugas dan tanggung jawabnya
2. Mencantumkan nomor rekam medis pada map rekam medis
3. Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen
rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawab nya
4. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis
guna menjamin kelengkapan isinya
5. Bertanggung jawab terhadap kerahasiaan dokumen rekam medis
 DENKESYAH 04.04.04
RS TK III SLAMET RIYADI KEWENANGAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/RM/02/I/2021 0/0 3/3

UNIT TERKAIT DPJP, Perawat, Bidan, Penunjang Medik, Unit Rekam Medis